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1、闭合穿针复位改良Ishiguro法治疗骨性锤状指张艳茂，李国华，曹 磊，王立新，于占勇，刘志旺，侯金玲，王 岩，王国强，吴学强 （唐山市第二医院手外科，河北 唐山 063000）末节指骨基底背侧背侧撕脱骨折临床上出现锤状指畸形，临床侧位X线片显示末节指骨基底背侧撕脱骨块向背侧移位。影响美观及运动功能，常需手术治疗。2004年5月至2009年5月我科采用闭合复位穿针改良Ishiguro法治疗骨性锤状指患者43例，取得了较好效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组共43例，男性37例，女性6例；年龄1566岁，平均37岁。均系指伸肌腱区撕脱骨折。左手16例，右手27例。伤指：示指7例，
2、中指12例，环指19例，小指5例。受伤原因：43例均为闭合性损伤；其中戳伤27例，掰伤9例，绞伤7例。受伤至手术时间1h至12d，平均6d。按Wehbe法：型：骨折无脱位；型：骨折并半脱位；型：干骨后端损伤。各型又分成3个亚型：a：骨片小于关节面13；b：骨片为关节面1323；c：骨片大于关节面23。本组以型多见，a型1例，b型8例，a型18例，b型13例，b型3例。1.2 手术方法指根神经阻滞麻醉下，自指端顺向纵形钻入1.0克氏针1枚将远指间关节过伸5°10°位固定，将另1枚1.0克氏针在远指间关节背侧中节指骨头处由远背侧斜向掌近端与中节指骨背侧骨面呈35°45
3、°角钻入至对侧骨皮质将2枚克氏针尾用血管钳加紧靠拢，拍手指正侧位片，观察骨折复位及固定情况，若骨折复位固定满意，则在指端远侧将斜向穿针折弯成90°，针端制成钩状与纵向穿针挂钩锁牢固；否则需再次操作。术后前臂石膏托功能位固定。6周后拍片见骨折愈合，去除克氏针，先行主动练习1周，然后开始被动功能练习，逐渐加大力度，练习程度以伤指轻度肿胀，第2天肿胀基本消退不影响练习为原则。2 结果术后口服抗炎治疗1周。针道无感染、克氏针无松动、皮缘及甲床无压迫坏死，甲板无畸形。随访530个月，平均17.5个月。X线片显示43指解剖复位，骨折愈合良好，关节间隙正常。根据TAM评定标准评定疗效，即
4、以伤指MP、PIP、DIP关节活动度的总和与健侧比较；优：正常，良：TAM健侧的75，中：TAM健侧的50，差：TAM健侧的50，劣：TAM比术前差。本组TAM达200°260°，优26例，良14例，中3例，优良率达93。典型病例：患者，女性，主因右手环指重物戳伤疼痛、肿胀、畸形、远指间关节不能伸1h，于2007年10月10日入院。入院诊断：右手环指末节指骨基底背侧骨折（a型）。急诊在指根神经阻滞麻醉下行末节指骨基底背侧骨折闭合复位穿针改良Ishiguro法内固定术，术后行右手短臂石膏掌侧托固定，6周拍片见骨折愈合，去克氏针及石膏托进行功能练习，术后随诊19个月，功能恢复正
5、常，效果满意（图1）。 A:术前末节指骨基底背侧骨块移位；B:术后末节指骨基底背侧骨块复位图1 右手环指末节指骨基底背侧骨折（a型）患者手术前后X线片表现3 讨论骨性锤状指在临床上治疗方法报道很多1-3。Ishiguro法认为远指间关节在一定屈曲角度能完成骨折的复位3。我们采用远指间关节过伸5°10°位固定基于以下3点：伸指位固定远指间关节，使蚓状肌和骨间肌移行的侧键束处于低张力状态，有利于缓解伸肌腱张力，有利于肌腱的血运及骨折的愈合；减轻远指间关节掌板挛缩，有利于后期功能练习；采用其他方法治疗的骨性锤状指即使0°位达到骨折解剖复位，仍出现5°10
6、76;位的欠伸，采用远指间关节过伸5°10°位固定，为可能出现的欠伸预留了一定的缓冲空间。此术式优点：手术操作简单易行，固定牢靠，取针方便，近期效果优良，未发现关节退变。无需切口，不破坏肌腱终末端供给末节指骨基底背侧的血管网，有利于骨折愈合并减少创伤性关节炎。无手术瘢痕，从美容角度更让人愿意接受。缺点：过伸位固定使侧副韧带处于松弛位固定，后期增加了远指间关节屈曲功能位的强度。注意事项：保持远指间关节过伸位，不应伸直过大，若伸度过大会导致背侧皮肤循环障碍和后期挛缩，并发生屈曲功能障碍；术中斜向穿针角度，过大起不到固定目的，过小容易压伤皮肤及甲基质；尽量避免反复多次穿针，以免骨
7、块碎裂，损伤指背三角韧带、腱-骨移行区、关节软骨、屈肌腱及掌板。去除内、外固定进行渐进性、保护性功能练习，先行主动练习1周，然后开始被动功能练习，逐渐加大力度，练习程度以伤指轻度肿胀，第2天肿胀基本消退不影响练习为原则,不可急于求成。禁忌症：大于3周的陈旧骨折；局部有皮肤擦伤未愈合的患者。关键词：锤状指；骨折；内固定；改良Ishiguro法；闭合穿针中图法分类号： 文献标识码：B参考文献：1 吴克俭,王 富,张伟佳,等. 末节指骨基底背侧撕脱骨折的手术治疗J.中华手外科杂志，2004，20(3)：169-170.2 田 敏，李 坤. 微型锚钉在治疗锤状指中的应用J.中国矫形外科杂志，2006，14(24)：1906-1907.3 宫 旭，路来金. Ishiguro法治疗指伸肌腱撕脱骨折J.中华手外科杂志，2002，18(2)：96-97.作者简介：张艳茂，男，河北省唐山市人，副主任医师，主要从事手外科、显微外科及骨科方面的研究。E-mail：ssmys收稿日期：2009-07-23；修回日期：2009-07-28