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1、基层医院血液透析室临时性中心静脉置管的护理管理临时性中心静脉置管是为急性中毒，急性肾功能衰竭 等需紧急血液透析治疗的患者所采取的一种及时有效的血 管通路建立方式及维持性血液透析患者在动静脉内瘘未使 用前的临时性血管通路，近几年来中心静脉置管的应用越来 越广泛，相关临床研究也很多，相对于动、静脉内瘘，静脉 置管的并发症更多 1 ；研究显示： 有 23%患者选择中心静脉 置管的方式作为血管通路进行维持性血液透析治疗 2 ；导管 的放置不仅给患者带来诸多不便，同时随之而来的并发症出 现可能会威胁到患者的生命，如血栓形成（血栓形成会导致 引血不畅，影响血液透析效果，甚至被迫拔除导管，严重情 况下血栓脱
2、落进入血液循环堵塞肺动脉） 、感染、穿刺部位 出血，血肿。1 术前护理 向患者及家属详细讲解此项操作的目的及必要性，具体 操作方法及医生的水平，以增加患者对此项操作的认知，提 高治疗依从性，使患者积极配合治疗。协助完成术前准备： 准确评估患者基本情况，仔细询问病史，了解患者的心理 活动及顾虑：因治疗费用高，易给患者及家属造成沉重的心 理负担， 加之病情预后也不可预计， 患者易出现紧张、 焦虑、 恐惧情绪；对此护理人员应准确把握患者心理活动及顾虑， 本着充分尊重患者，帮助患者的原则与其进行主动积极沟通 和健康教育，针对患者个体化心理进行安慰并加强健康宣 教；各项检查的完善：如超声波检查静脉内径宽
3、度，有无 血栓形成，与动脉伴性关系；出、凝血时间的检查等；个 人准备：衣着舒适、皮肤清洁。2 术后护理向患者及家属告知中心静脉置管后的注意事项：衣着 舒适、宽松避免牵拉导管外露部分；保持周围皮肤的清洁 干燥，注意穿刺部位的敷料清洁干躁，防止细菌污染；股 静脉穿刺的患者注意避免下蹲姿势及引起腹压过高的动作， 防止管道折叠、血液进入管腔内形成血栓而影响血流通畅， 导致透析过程中的血流量不足；注意沐浴、洗发时要协助 妥善处理穿刺处，防止伤口敷料浸湿而污染伤口；管道脱 落的应急预案措施，指导患者如发生管道脱落时应立即按压 穿刺点，同时立即向医生反应，门诊患者应采用取穿刺点敷 料加压按压穿刺部位半小时，
4、 有条件的采取局部加压、 冷敷， 并及时就诊。避免发生局部血肿；做好尿毒症期的患者心 理指导工作，采用宣传画册、口头讲解及病友之间交流的方 式进行沟通；患者多交告知临时中心静脉置管只是为动静脉 造瘘成熟之前临时使用，患者需要长期透析治疗还是应采用 使用方便、血流量好的动静脉内瘘作为透析血管通路，说明 伤口小，操作方便，使用方便，以消除顾虑，并带领患者亲 自观看老病号的血管内瘘，与病友对面交流，亲身感受，以 取得信任；告知不可采用中心静脉导管进行输液及采血使 用。3 上下机的护理操作3.1 上机 在无菌操作下撤去穿刺部位及包裹管道的敷 料，检查局部皮肤有无红肿、穿刺点有无出血，消毒穿刺部 位及周
5、围皮肤、管道、导管端帽盖，打开透析导管动静脉端 帽盖，分别用 75%乙醇棉球消毒管口，各用 5ml 注射器从透 析导管的动静脉腔分别抽出 2ml 液体（腔内分别注入肝素原 液封管，下次使用前须抽出）并边抽边检查看有无血栓及回 抽是否有阻力，注意抽毕立即夹闭管道，注射器在连接透析 管道前仍与中心静脉导管紧密相连，已达到封闭中心静脉导 管的目的，避免血液外流及污染导管口，在撕脱胶布时尽量 避免使用剪刀剪开胶布、纱布，以避免意外损伤导管外露部 分，导致导管渗血而拔出导管。3.2 下机 常规透析结束后用生理盐水回血，分别用内盛 生理盐水的注射器连接导管冲洗管腔，直至管腔无残存血液 为止，用 1250U
6、/ml 肝素根据管腔容量封管，消毒管道及帽 盖、 周围皮肤组织、 穿刺点、 敷盖无菌纱布， 胶布妥善固定。4 健康指导4.1 患者的管理 特别是夏冬季，导管的管理更为重要， 极易造成管道的脱落，加之临时中心静脉置管的固定不牢 固，特别是伤口结痂掉了以后，缝线也随之脱落；要指导患 者活动不可过大，穿脱衣服时特别注意避免拉扯导管外露部 分。股静脉置管的患者尽量避免下床活动及下蹲姿势，防止 管道打折及因腹压高导致血液进入导管腔而发生凝血，影响 下次透析治疗。夏季出汗多，伤口敷料不易固定，洗澡时应 注意保护穿刺部位，洗头最好由家人协助，嘱咐患者透析前 上身穿件背心，下身穿三角裤，外层逐层穿开衫，便于护
7、 士操作， 在操作时须暴露穿刺部位， 这样既保护患者隐私， 又达到保暖的目的。4.2 护理人员的管理 要有较强的责任心及敏锐的观察 力，中心静脉导管是维持患者进行血液透析达到有效治疗的 重要途径，为了确保达到治疗目的及等待血管内瘘足够使用 的时间，须做好维护工作，正确使用中心静脉导管，避免因 各种原因导致中途拔管，这样既增加患者的痛苦也带来经济 上的负担，指导患者作自我体温测量，如有异常及时告知医 生，并观察透析过程中有无发热情况。5 拔管指征导管相关感染；反复血流量不佳；导管内血栓形 成，双腔无法抽出血液；导管脱出或渗血；动静脉内痿 成熟可使用（观察动静脉内瘘血流量是否满足透析治疗，拔 管前
8、先使用内痿一次，导管作静脉使用，如效果满意才考虑拔管）；患者治愈。导管拔出后的指导：局部加压按压；观察伤口出血、血肿情况，保持伤口敷料清洁干燥。6 总结 我院在临床中心静脉置管的使用寿命上均不太满意，原因可能与：患者病情重无法配合；条件限制（如气候过 冷、过热）无法保证达到理想目标；因是疾病初期对置管 的重要性理解不足等诸多因素有关。近年来，基层医院中心 静脉置管越来越广泛的应用于维持性血液透析，然而导管的 并发症很多，远不止感染和血流量不足，而临时中心静脉置 管较难管理，如何提高患者的生存质量，降低患者的经济负 担就成了当务之急，如何降低置管风险和延长导管使用时 间，选择合适的导管及置管部位、置管方式也是很重要的。参考文献：1 高惠萍， 王芳芳， 李德天， 等.中心静脉长期置管在维 持性血液透析患者中的应用 J. 中国血液净化， 2013， 11： 594-596.2 刘小平 .双腔负压吸引法清除血液透析长期留置导管 内血栓J.护理学杂志，2013，28（ 21）： 18-19.编辑 /成森