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1、迎检病历资料的准备工作安排一、要求检查 的病 历类 型及检查事项：1. 核心制度的病 历：检查核心制度落 实执行情况，包括疑难讨论 病历、危重病人 抢救病历、手术病历，共查内科 6份，外科6份。2. 剖宫产病历：检查剖宫产手术指征的掌握情况，查 5 份。3.ICU 病历：检查记录 是否及时、规范，是否执行预告知制度及危重病人 评分，共 查 5 份。4. 使用抗生素、抑酸药、化疗药物、贵 重药物的病 历：检查用药适应症、禁忌症、 药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处 置、频繁换用药等情况，合理用药抽查合格率95%共査20份。5. 输血病历：检查用血申请、输 血
2、同意书、用血批准书、输 血适应症等情况，输血 适应症合格率>60%成分输血率85% 共查20份。6. 归档病历：检查病历书 写基本规范中的规 定，是否及时、规 范完成各 类医疗 文书的书写，共查 20 份，其中死亡病历 35份。7. 手术或特殊诊疗病历：检查是否履行知情同意手 续，共查 20份。8. 新技术、新项目开展的病历：作为支撑材料附于新技 术、新项目开展表之后（此 项为科室自行准 备材料，不在专家检查病历之列），每项 5份。9. 择期手术病历：检查术前平均住院日是否符合要求（ <3天），有无缩短平均住院 日的措施。10. 重点专科病历：需附有证实已开展规定项目的 60%以上
3、的病历。11. 准备手术或特殊诊疗的病历：检查患者对手术或诊疗风险 等情况的了解途径 和理解程度、沟通方式有无不当，共查 10份运行病历。12. 内科及外科病 历：评价医学文 书书写是否及时、规范、诊断、检查 治疗是否及 时、合理、重大手术报批制度、术 前讨论制度是否 执行，内外科系统各 9份。13. 门诊病历：检查书写是否规范，要求甲级率85%所有住院病人必须附有门 诊病历。14. 急诊病历：检查病历的书写质量，记录是否及时、规范，留观时限不超过 48小 时。二、对 准备病历的共同要求及需遵循原 则：1. 病案首页、病历书 写等必须按病历书 写基本规范书写。2. 涉及核心制度，抗生素、抑酸药
4、物、化疗药物、贵 重药物使用，输血治疗，特殊 诊疗或手术（包括审批制度、术 前讨论等制度）的按相关要求书写。3. 护理记录书写合格率 85%4护理五种表格书写合格率 98%5.护理核对医嘱执行情况：不正确、不落实、有遗 漏则扣分。6.ICD 编码必须填写（由病案室负责）。7.各种统计指标注意点（具体见贵州省二级综合医院评审标准统计指标栏）： 门诊诊断与出院诊断符合率 90% 入院诊断与出院诊断符合率 90% 手术前后诊断符合率 95% 临床与放射科诊断符合率 90% 临床病理诊断符合率 90% 入院三日确诊率95% 无菌手术切口甲级愈合率 97% 单病种治愈好转率 90% 危重病人抢救成功率
5、80%病房抢救成功率 84% 住院病历合格率90%三、要求各科室必须于 4月 15日之前，将上述病历资料交至二甲办统一再审 二甲办于4月30日之前审核完毕，并将不合格病历交相关科室进行再修改，5 月 10 日前修改完毕返回二甲办，然后请评审专家审核以便及时修改。四、各科病历 任务分解表备检病历类型科室数量核心制度（主要为危重、疑难病历）内一科、内二科各15份外科重大手术（含疑 难、危重、重大手术 审批、术前讨论等）外一科、外二科、外三科 脑外科、妇产科、五官科各10份剖宫产手术妇产科20份ICUICU5份使用抗生素等病历内一科、内二科、外一科、外二科外三科、脑外科、五官科、妇产科各10份新技术、新项目（每科1-2项）内一科、内二科、外一科、外二科、外三科脑外科、五官科、妇产科、急诊科、ICU每项各5份特殊诊疗病历、手术病历（含择期手术病历）内一科、内二科各10份外一科、外二科、外三科脑外科、五官科、妇产科各5份输血病历内一科、内二科、外一科、外二科外三科、脑外科、妇产科各5份五官科3份死亡病历内一科、内二科、外一科、外二科外三科、脑外科、五官科、妇产科所有死亡病历急诊病历急诊科20份