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1、.鹤岗矿业集团有限责任公司总医院肺炎临床路径表单适用对象:第一诊断为肺炎(ICD-10:J15.901)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素,进行初始经验性抗感染治疗 开化验单,完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估,维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱: 呼吸内科护理常规 一三级护理(根据病情) 吸氧(必要时) 抗菌药物 祛
2、痰剂临时医嘱: 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体(必要时) 对症处理长期医嘱: 呼吸内科护理常规 一三级护理(根据病情) 吸氧(必要时) 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物临时医嘱: 对症处理 复查血常规 胸片检查(必要时) 异常指标复查 病原学检查(必要时) 有创性检查(必要时)护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估,护理计划 随时观察患者情况 静脉取血,用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变
3、化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天(出院日)主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱: 呼吸内科护理常规 二三级护理(根据病情) 吸氧(必要时) 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整临时医嘱: 复查血常规、胸片(必要时) 根据需要,复查有关检查出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名;.