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住院病历管理制度委托书委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：委托内容如下：本人，年月日在 *医院儿科住院，因商业保险/ 本地报销 / 医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后果自负。身份证复印件正面省份证复印件背面委托人：受托人：年年月日注明：签名必须手写，打印一律无效页脚内容 1住院病历管理制度页脚内容 2