1、疼痛科诊疗知情同意书姓名性别 年龄岁 科室门诊（住院）号诊断：拟施治疗：臂丛神经阻滞；肩关节松解；关节腔内注射；局部注射；神经阻 滞；星状神经节阻滞；硬膜外（骶管）阻滞；其它医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案， 且已说明各治疗方案的利弊。 患 者（家属）选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施， 严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者：1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、 出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。2患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒
2、等情 况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应 措施积极救治后仍可能危及生命。3. 治疗过程中可能诱发、加重已有（或潜在未知）疾病，导致重要脏器功能衰竭等情 况。4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能 障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相 应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。7. 治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。8. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。10. 治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方 案。11. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。12. 其它：医师签名： 时间：201年_月_日时上述情况已明知，同意进行上述治疗。患者本人签名： 患者家属签名： （关系）： 时间：201 年 月 日 时精品资料Welcome ToDownload !欢迎您的下载，资料仅供参考！
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