1、白血病肺浸润CT诊断与鉴别.白血病是造血细胞增值分化异常引起的恶性增值性疾病，其特点为骨骼内异常的白血病细胞弥漫性增生取代正常骨骼组织，这种异常的幼稚白血病细胞可以随血液、淋巴浸润至身体各个组织及器官。.临床与分类临床症状：贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。分类：-急性淋巴细胞白血病（ALL）-急性髓细胞白血病（AML）以往称急性非淋巴细胞白血病-慢性粒细胞白血病（CML）-慢性淋巴细胞白血病（CLL）等.白血病髓外浸润1.中枢神经系统，最常见，其中以蛛网膜及硬脊膜浸润所占比例最高，其次为脑实质。2.肺浸润，白血病肺浸润发生率为24%64%。多发生于病变的终末期，也可发生于
2、还未进行治疗的病变早期。3.腹部脏器及腹膜后浸润。4.骨浸润，表现为多发骨质破坏，骨膜自骨皮质多层分离伴硬化。5.软组织浸润，可表现为肿块，或单纯软组织肿胀。6.眼眶，椎管，鼻窦等都可发生浸润。.白血病肺部并发症白血病肺部常见并发症：感染、出血、药物中毒。生前胸片显示白血病肺部浸润的的患者不足5%。20%-60%的慢性白血病患者尸检有肺部浸润。.白血病肺浸润病理基础白血病发生肺浸润时的病理基础为白血病细胞易于向支气管、细支气管周围结缔组织渗透，白血病细胞穿过支气管肺泡壁后于结缔组织中集结。导致这一结果的原因可能是白血病细胞沿淋巴管转移而分布于支气管周围。.正常肺部正常肺部HRCT基本征象基本征
3、象中央肺动脉.支气管与相邻肺动脉直径大致相等。.肺动脉常分为两个直径相当的分支。.肺静脉常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。.正常小叶间隔.正常小叶中心动脉.肺静脉.白血病肺部浸润的条件和途径白血病肺部浸润的条件和途径条件：外周血中白血病细胞的数目非常高途径：主要沿肺的淋巴道浸润.白血病肺部浸润的白血病肺部浸润的HRCT的表现的表现（1）支气管血管束增粗 （2）小叶间隔增厚 （3）周围肺动脉增粗（4）磨玻璃密度改变（5）实变影（6）结节（7）其他：胸腔积液、胸膜增厚、纵膈淋巴结肿大。.支气管血管束增粗：白血病细胞沿支气管周围、血管周围淋巴白血病细胞沿支气管周围、血管周围淋巴道浸润道浸
4、润支气管壁规则或不规则增厚支气管壁规则或不规则增厚从肺门区到小叶动脉或支气管水平的肺动从肺门区到小叶动脉或支气管水平的肺动脉的增粗脉的增粗占占81.8%81.8%.3737岁女性慢性粒细岁女性慢性粒细胞性白血病患者：胞性白血病患者：支气管血管束增粗支气管血管束增粗（弯箭）。（弯箭）。.5151岁男性慢性粒细胞岁男性慢性粒细胞性白血病患者：右上性白血病患者：右上肺肺 支气管血管束增支气管血管束增厚厚.小叶间隔增厚：白血病细胞沿支气管周围、血管周围淋巴道浸润数cm线状，垂直于胸膜，多在胸膜下均匀增厚或呈结节状占54.5%.2727岁男性急岁男性急性淋巴细胞性淋巴细胞性白血病患性白血病患者者HRCT
5、HRCT：右：右上肺靶扫描上肺靶扫描显示小叶间显示小叶间隔（直箭）隔（直箭）和支气管血和支气管血管束（弯箭）管束（弯箭）均匀性明显均匀性明显增厚。增厚。.2222岁女性急性粒岁女性急性粒细胞性白血病患细胞性白血病患者：显示小叶间者：显示小叶间隔结节样增厚隔结节样增厚 (弯箭弯箭).周围肺动脉增粗：小叶中央动脉或小叶间动脉增粗逗点状或“Y”型占81.8%.5757岁女性急性粒细胞性白血病患者岁女性急性粒细胞性白血病患者HRCTHRCT：右上肺靶扫描显示周围肺动脉增粗（箭）、广：右上肺靶扫描显示周围肺动脉增粗（箭）、广泛小叶间隔增厚（箭头）和沿增厚支气管血管束分布的斑片状磨玻璃密度影（长箭）。泛小
6、叶间隔增厚（箭头）和沿增厚支气管血管束分布的斑片状磨玻璃密度影（长箭）。(HE,(HE,200)显示白血病细胞沿血管周围间质浸润并进入肺泡壁显示白血病细胞沿血管周围间质浸润并进入肺泡壁。.3737岁男性急性岁男性急性T T细胞性白细胞性白血病患者：显示周围肺血病患者：显示周围肺动脉增粗（箭）、广泛动脉增粗（箭）、广泛支气管血管束增厚和沿支气管血管束增厚和沿其周围分布肺实变、肺其周围分布肺实变、肺内磨玻璃密度影，小叶内磨玻璃密度影，小叶间隔增厚（长箭）。间隔增厚（长箭）。.磨玻璃密度改变指邻近血管可见而肺实质呈不透明改变 多数不按肺小叶及肺段分布支气管血管束周围、胸膜下、随机分布.女性，48岁，
7、急性单核细胞性白血病M5型.女性，46岁，急性髓样白血病.4949岁岁T T细胞性白血病细胞性白血病患者：右下肺胸膜下患者：右下肺胸膜下磨玻璃样密度影磨玻璃样密度影(箭箭)，伴有支气管血管束，伴有支气管血管束增粗增粗(箭头箭头).4545岁女性成人岁女性成人T T细胞型细胞型白血病。白血病。HRCT(1mm)HRCT(1mm)显示充填肺显示充填肺小叶的毛玻璃阴影、右小叶的毛玻璃阴影、右肺上叶后段外周局灶性肺上叶后段外周局灶性实变。实变。.与上图为同一病例。右与上图为同一病例。右肺上叶后段经支气管活肺上叶后段经支气管活检病理显示白血病浸润检病理显示白血病浸润肺泡间隔和充填肺泡腔肺泡间隔和充填肺泡
8、腔（箭）。（箭）。.实变影指肺实质和血管均呈不透明改变 多数不按肺小叶及肺段分布支气管血管束周围、胸膜下、随机分布.女性，60岁，急性髓样白血病.女性，60岁，急性髓样白血病.6767岁女性成人岁女性成人T T细胞型细胞型白血病。胸片显示左下、白血病。胸片显示左下、左上、右下肺实变区。左上、右下肺实变区。.6767岁女性成人岁女性成人T T细胞型白细胞型白血病。与上张胸片为同一血病。与上张胸片为同一患者。患者。右下肺右下肺HRCTHRCT靶扫描靶扫描（1.5mm1.5mm）显示沿支气管）显示沿支气管周围分布的实变。周围分布的实变。.3737岁男性急性岁男性急性T T细胞性白血病患者：显示广泛支
9、气管血管束增厚和沿其周围分布细胞性白血病患者：显示广泛支气管血管束增厚和沿其周围分布GGOGGO、肺、肺实变，伴有外周肺动脉增粗（箭）和小叶间隔增厚（长箭）。实变，伴有外周肺动脉增粗（箭）和小叶间隔增厚（长箭）。(HE,(HE,100)b b 显示白血病细胞沿肺动脉、支气管、细支气管浸润；显示白血病细胞沿肺动脉、支气管、细支气管浸润；c c 显示沿支气管血显示沿支气管血管束的肺泡腔内水肿和出血管束的肺泡腔内水肿和出血.结节 结节小于10mm 者属小结节，大于10mm者属大结节肺实质结节可分为小叶中央型、支气管血管周围型和随意分布型.女性，46，急性髓样白血病.女性，72，急性单核细胞性白血病M
10、5型.2020岁男性急性粒细胞性白血病患者：显示多发岁男性急性粒细胞性白血病患者：显示多发3-30mm3-30mm直径的结节，直径的结节，沿支气管血管束分布沿支气管血管束分布.5151岁男性慢性粒细胞性岁男性慢性粒细胞性白血病患者。白血病患者。HRCTHRCT靶扫靶扫描显示右下肺小叶中心描显示右下肺小叶中心多发融合结节（箭）。多发融合结节（箭）。.2222岁女性成人岁女性成人T T细胞白血病。细胞白血病。右肺右肺HRCTHRCT（1mm1mm）靶扫描显）靶扫描显示小叶中心分布结节（直示小叶中心分布结节（直箭）。支气管壁增厚（弯箭）。支气管壁增厚（弯箭）箭）.5151岁男性慢性粒细胞岁男性慢性粒
11、细胞性白血病患者，显示性白血病患者，显示多发随机分布结节，多发随机分布结节，边缘模糊边缘模糊.7373岁女性急性粒细胞性白血病患者：显示多发岁女性急性粒细胞性白血病患者：显示多发10-20mm10-20mm结节（长箭），伴支气管结节（长箭），伴支气管血管束增厚（箭头）和周围肺动脉增粗（箭）血管束增厚（箭头）和周围肺动脉增粗（箭）(HE,(HE,100)显示支气管周围结节为出血性梗死。显示支气管周围结节为出血性梗死。.白血病肺部浸润白血病肺部浸润CTCT表现小结：表现小结：在显示肺内病变方面，HRCT优于X线。具有诊断价值的征象：支气管血管束增粗及周围肺动脉增粗。白血病肺部浸润的CT表现多种多样
12、但有明显的侵犯淋巴周围肺间质的倾向，肺间质增厚应提示诊断。.白血病肺部浸润的诊断：白血病肺部浸润的诊断：(1)符合白血病的诊断标准(2)有呼吸系统症状，胸部CT有上述改变，病理符合白血病肺部浸润。(3)抗炎治疗5天7天无效或症状加重，抗白血病治疗有明显疗效，完全缓解后肺部病变消失。.鉴别诊断鉴别诊断肺炎:常单侧发病，多为单发，高热、中性粒细胞增多为主，但很少100109/L，血清C反应蛋白(C-RP)阳性，用抗生素治疗有效。白血病肺浸润:多发生在两肺下野，病灶呈多发，呼吸道症状相对较轻，白细胞数很高，抗生素治疗无效。.鉴别诊断：鉴别诊断：白血病肺浸润呈弥漫性斑点状、结节状影时易误诊为尘肺、粟粒性肺结核、间质性肺炎，但尘肺有粉尘接触史，结核PPD实验阳性抗结核治疗有效，病毒性肺炎病程短有局限性，可鉴别之。.谢谢.
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