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NO.*老年人生活自理能力评估表姓名：住址：联系电话：编号 -程度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（ 1）进餐：使用餐具将独立完成需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035（ 2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、洗当的时间内，助脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137（ 3）穿衣： 穿衣裤、 袜独立完成需要协助，在完全需要帮子、鞋子等活动适当的时间内助完成部分穿衣评分0035（ 4）如厕： 小便、大便不需协偶尔失禁， 但经常失禁，在完全失禁，等活动及自控助，可自基本上能如很多提示和协完全需要帮控厕或使用便助下尚能如厕助具或使用便具评分01510（ 5）活动： 站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起，行走、上下楼梯、户外所有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走，不要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分01510总评分该表为自评表，根据上表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，3 分者0为可自理； 48 分者为轻度依赖；分者为不能自理。9 18 分者为中度依赖；191N0.*