继发性红细胞增多症(陆道培).doc

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1、继发性红细胞增多症 (陆道培）继发性红细胞增多症主要由于组织缺氧， 致红细胞生成素的分泌代偿性增多 ; 或由于发生可以产生红细胞生成素的良性或恶性肿瘤以及服用促使红细胞生成素产生增多的激素制剂。疾病概述新生儿可由经胎盘输血或脐带结扎过晚引起。 症状轻重不等，视原发病而异。除红细胞增多外， 白细胞和血小板多正常。 主要治疗原发病。 红细胞增多是一种代偿现象，不需要治疗。根除原发病后，红细胞增多现象可以自然痊愈。若红细胞压积超过 65%，则血液粘稠度极度增加，应间断地从静脉放血用等量血浆或生理盐水换血。继发性红细胞增多症是由继发于其他疾病，引起红细胞生成素 (简称促红素 )分泌增加而致的红细胞增多

2、按照促红素分泌增加的特点又分为红细胞生成素代偿性增加和非代偿性增加两类。发病机制红细胞动力学，造血细胞动力学是从定量方面研究机体造血组织中造血细胞群体增殖、分化、成熟、分布和死亡的动态变化，以及它们在生理和病理情况下对体内、外调节因素所产生的反应。 机体内红细胞生成经历了造血细胞的增殖及分化原红细胞到晚幼红细胞和骨髓网织红细胞的增殖及成熟和网织红细胞释放到外周血最后成熟为红细胞的动力学过程。 在生理情况下每天有一定数量的红细胞生成，也有等量的红细胞被破坏。1.多能干细胞 1961年，Till 和 Mclulloch 发现将正常小鼠的骨髓细胞输注给致死剂量化疗的小鼠， 810天后受者小鼠脾脏上可

3、以生成由骨髓红系、粒系和巨核细胞系的细胞组成的脾结节。 Becker 用标记染色体证明每个脾结节中全部细胞均起源于单一的细胞因此称这种脾结节生成细胞为造血干细胞或多能造血干细胞多能造血干细胞具有很强的增殖能力， 且具有多能性分化的能力， 造血干细胞通过不对称性有丝分裂， 一方面维持自我数目的不变另一方面不断产生各系祖细胞。2.CFU-S 的增殖动力学细胞增殖动力学是指用时间和数量来研究细胞群体增殖、分化和死亡的过程。 细胞的增殖是通过细胞的分裂进行的。 细胞周期是指以一次细胞分裂结束后开始， 到下一次分裂的终末经历的整个过程。 在细胞周期各时相的过程中顺序地进行着一系列特定的生化代谢。 (1)

4、G1期：一般指细胞分裂完成子细胞形成开始到细胞 DNA 复制之间的间隙，故又称复制前期 G1期 DNA 为二倍体含量。 在 G1期细胞内主要进行 RNA 和蛋白质的合成以及与 DNA 复制有关的代谢的准备 G1期可持续数小时数十小时或数天， 甚至数月之久。 (2)S 期：从细胞由 DNA 复制开始，到 DNA 复制完成， DNA 含量从二倍体连续增加到 4 倍体。 S 期时限 68个 h。 (3)G2期：从 DNA 复制完成，到细胞开始进入分裂期之间的间隙。 G2期 DNA 含量为 4倍体。此期细胞内进行微管蛋白合成以及线粒体的 DNA 合成， G2时限变化较大，易受各种因素影响。 (4)M

5、期：为细胞分裂期，一般 0.5 2h。3.红系祖细胞BFU E(burst-formingunit-erythroid ，红系爆式形成单位 )为早期红系祖细胞， 需在体外培养 14 20天，才能形成集落。 每个集落含有上百到上万个有核细胞。 BFU-E 形成的集落较大，形状像一颗炸开的礼花。爆式集落中可见到巨核细胞、中性或嗜酸性粒细胞及单核巨噬细胞等因此设想早期 BFU-E 是双向或多向的祖细胞， 与 CFU-S 相接近。 BFU-E 的生长也依赖红细胞生成素。4.红系细胞生成的动力学参数根据骨髓各阶段细胞的分裂指数以及放射性1核素体外掺入法测定的 DNA 合成时间，推算人的骨髓红系细胞周期时

6、间分别为：原、早幼红细胞各为 20h 中幼红细胞约为 2h 晚幼红细胞不具有合成 DNA 的能力因此属非增殖性细胞。 在整个过程中， 细胞的分裂指数为 3 5次，推算从红细胞生成到新的网织红细胞从骨髓中排出约需要 5天的时间。5.红细胞的成熟红细胞的成熟始于细胞质中血红蛋白合成。随着红系细胞不断的成熟，每个有核细胞中血红蛋白的含量不断增加而 RNA 含量却不断减少。刚从造血干细胞分化而来的人原红细胞中的血红蛋白的含量几乎为零。 在以后的成熟过程中，细胞内的血红蛋白含量逐渐增加到 14.4pg。经过一次细胞分裂后，虽然细胞中血红蛋白含量减少了一半， 但是经过一个细胞周期以后， 细胞中的血红蛋白含

7、量又由 7.2pg 增加到 21.6pg 细胞中的血红蛋白对红细胞的分裂期具有决定性的影响当中、 晚幼红细胞分裂后的子细胞中血红蛋白含量超过13.5pg 时，细胞就失去了继续分裂的能力而成熟为晚幼红细胞并进入脱核阶段。在红细胞成熟过程中，DNA 和 RNA 合成逐步减低以至消失在形态学方面随着细胞的成熟，核糖体逐渐减少， 细胞器又逐渐退化消失由于细胞连续分裂以及胞核的变小、浓集和消失细胞胞体相对增加。6.红细胞脱核和释放晚幼红细胞的脱核在生物学和形态学上与细胞分裂相似脱核可看做两个不等分的分裂。 一部分是网织红细胞， 一部分是不分裂的浓缩的核。在脱核之前晚幼红细胞的波状运动增加经过几次收缩，

8、把核挤到胞质一极而后脱出。脱出的裸核大部分为巨噬细胞所吞噬， 或在脾脏裂解溶解。 成熟红细胞的释放是骨髓红细胞造血的最后一个过程。 电镜观察证明红细胞是通过骨髓的窦壁，内皮细胞联合处的胞质而入血的当红细胞进入血窦时易变形胞质先进入，胞核留在血窦外。 红细胞进入血窦后， 内皮细胞即收缩而使血窦孔闭合。 低氧状态下可以引起骨髓窦壁的扩张和血流量增加， 外周血中偶尔见少量有核红细胞逸出。7.红细胞破坏正常的红细胞生存时间为100130天。因此体内红细胞每天1/120被破坏， 6.25g 血红蛋白分解，同时又有相应量红细胞及血红蛋白的生成，以保持体内红细胞数量的动态平衡红细胞的生理破坏主要由于衰老所致

9、。红细胞衰老时，红细胞内己糖激酶、 磷酸葡萄糖异构酶等逐渐失去活力，使依赖这些酶的代谢过程减弱。红细胞存活60天后三磷腺苷 (ATP)含量开始降低因而导致能量代谢的障碍。衰老红细胞渗透脆性增加， 可变形性减少在形态上逐渐由盘形变成球形。这些衰老的红细胞在血循环中受血流的冲击或红细胞受机械性损伤而发生破碎，最后被单核巨噬细胞或中性粒细胞吞噬或由于各种因素使红细胞膜受损失渗透性改变而引起红细胞溶解。正常时，衰老的红细胞约 10%在血管内被破坏，其中脾脏起着重要的作用。 除脾脏外，肝脏也是破坏红细胞的主要场所之一。 其他器官中的单核巨噬细胞也有清除异常红细胞的能力，但效率较小。8.红细胞的生成调节在

10、生理情况下， 循环红细胞的总量通过对红细胞生成速率的反馈调节而维持衡定，在造血干细胞到成熟红细胞之间，构成了互相联系、互相制约的一个复杂的动态平衡。 在红细胞生成中， 红细胞生成素起着重要的作用。红细胞生成素 (erythropoietin，简称 EP)为分子量 6万 7万的糖蛋白。在血清蛋白电泳中， EP 位于 球蛋白的区带上 EP 对红细胞造血的作用主要是： 刺激前期红系定向干细胞的增殖 ;促红系定向干细胞向原红细胞分化 ;刺激骨髓幼稚红细胞增殖这 3个作用均受上述过程终末产物的负反馈制约。 雄激素可刺激 EP 的产生增多，并刺激正铁血红素合成，同时有增加 EP 敏感细胞数目的作用，促使

11、G0期的 CFU-S 进入 DNA 合成期的作用。 此外，也可直接作用于红细胞生成。2大剂量的雌激素有抑制EP 生成的作用。雌激素可能通过减低造血干细胞对EP的反应抑制红细胞的生成。 一般认为初抵高原时红细胞增多与脾脏收缩、释放出储存的红细胞至外周血液中有关。久居高原红细胞增多与高原地区氧压减低、处于缺氧状态，以及与下列因素有关：(1)红细胞 2，3-二磷酸甘油酸水平增加：氧解离曲线右移，可使动脉血氧饱和度减低，有利于血液向组织释放氧。(2)血浆及尿中红细胞生成素水平增加： 使血浆铁更新率增高网织红细胞增多， 红细胞容量与血容量增加。 (3)过多的抗利尿激素及肾上腺皮质激素分泌减退，恢复至正常

12、水平。 (4)骨髓中红细胞生成增多：以代偿缺氧的一种适应机制，以增加携氧能力保证组织对氧的需要。 但红细胞增多有一定生理范围， 过度增生可引起血容量增加、血浆容量相对减少血液黏度增加血流缓慢。 这些情况又使血液氧合作用减少组织缺氧，心脏负担增加，由生理反应转为病理状态。在慢性缺氧环境中，动脉血氧饱和度下降， 又可刺激红细胞生成素大量生成， 使红细胞过度增生， 又使红细胞内 2，3-二磷酸甘油酸过量增加，使肺部摄氧困难，动脉血氧饱和度进一步下降，形成恶性循环，终于发展为本病。疾病病因一.红细胞生成素代偿性增加。 1.新生儿新红细胞增多症 2.高原型红细胞增多症 3.慢性肺脏疾病 4.肺换气不良综

13、合征 5.心血管疾病 6.血红蛋白病 7.异常血红病二 .红细胞生成素非代偿性增加 1.肾脏疾病 2.其他肿瘤临床表现1.红细胞增多的表现常见的症状有头晕、头胀、头疼、乏力、心悸、失眠、眼花怕热出汗等 ;有时有心绞痛，面部、手指、唇及耳廓呈暗红色到发绀，黏膜及眼结膜充血与血管扩张。 2.原发病的症状和体征。鉴别诊断根据病史有原发病的表现，体格检查实验室资料及红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容增加， 红细胞容量高于正常， 红细胞生成素增加或正常， 排除原发性红细胞增多症即可诊断。主要与真性红细胞增多症及相对性红细胞增多症相鉴别。疾病检查一 .实验室检查 1.外周血血红蛋白、 红细胞计数、 血细胞比

14、容、 红细胞容量高于正常，但白细胞及血小板计数一般正常。 2.动脉血氧饱和度在心肺疾患等可引起降低，而在肿瘤病人则正常。 3.红细胞容量测定增加，血浆容量减少或正常。 4.维生素 B12的测定血清中的定量增多或正常。5.中性碱性磷酸 (NAP)正常二 .其它辅助检查 1.组胺水平测定组胺不增高。 2.染色体检测继发性红细胞增多症一般无染色体异常。 3.造血干细胞培养继发性红细胞增多症无自发性造血干细胞集落形成。 4.血清红细胞生成素的测定 (EPO)在继发性红细胞增多症的病人由于动脉中血氧低通常 EPO 水平增高 ;或继发于恶性肿瘤，如肝癌或肾癌可引起异常红细胞生成素增加疾病治疗一.基本治疗

15、1.原则上是治疗原发病根据原发病治愈后，继发性红细胞增多症应随之消失。 2.去除能够引起或加重红细胞增多的因素。 3.必要时可采用静脉放血。二 .特殊疗法 1、药物疗法由于年龄、体质不同需遵医生用药之外，可配合服用羚羊粉和牡蛎。 (1)羚羊粉，每日服用 0.5克，用以消除体内病毒， 净化血液。3(2)牡蛎，每日以 30克开水冲泡代茶饮用。牡蛎药性咸，微寒，能敛阴、潜阳、止汗，软坚散结。现代药理研究牡蛎有抗癌作用。饮食保养(1)食用仙人掌。仙人掌药性苦寒，能行气活血，清热解毒，对热毒血淤，脉络不通，有明显疗效。食用方法：取仙人掌一枚，将刺剥去，洗净后剁碎，取鸡蛋 1枚，去壳与仙人掌搅拌均匀，炒熟食用。用后大便次数可能增多，但每日不超过 3次为度。(2)食用黑木耳。黑木耳药性甘平，富含碳水化合物、无机盐、硫、镁以及维生素 B，有滋阴生津， 活血抗癌的功效， 能稀释血小板凝聚， 降低血液粘稠度。(3)生吃白萝卜。白萝卜含有丰富的木质素，能提高巨噬细胞的活动能力，吞噬突变的细胞，增强体内免疫力。4