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1、狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白接种知情同意书编号：狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒犬、猫等 动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔伤口或粘膜后，其唾 液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达 100%被可疑动物咬伤后，立即正确处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬 病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗 接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬疫苗和 抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用
2、之前我们将有关信息告知于您，您 可以根据自己的具体情况决定是否使用。医师建（在相应栏目划分级 接触方式暴露议患者/监护人员签名程度勾）确认接触方式可靠则不需处I级 符合以下情况之一者：无1、接触或喂养动物同意（）不同意（2完好U级 符合以下情况之一者：轻度 1、处理伤口1、裸露的皮肤被轻咬2、接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）2、 无 出 血 的 轻 微 抓 伤 或 擦伤川级 符合以下情况之一者：1、处理伤口1、单处或多处贯穿性2、注射狂犬病被动免疫 同意（）不同意（）皮肤咬伤或抓伤严重制剂（抗狂犬病血清/2、破损皮肤被舔狂犬病人免疫球蛋白）同意（）不同意（）3、开放性伤口或粘膜被污染3、接种狂
3、犬病疫苗狂犬病疫苗不良反应： 个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射 部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不 适等异常反应。注意 事项：狂犬疫苗和抗狂犬病血清 /狂犬病人免疫球蛋白属于公民自 费、自愿接种疫苗。接种后留观 30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。 特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。注射疫苗期间切记饮酒、浓茶、烟、咖啡、可乐、巧克力、酸辣等刺激性食物 及剧烈运动。预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字： 联系电话：医师签字： 日期：针次第1针（0 天）第2针（3 天）第3针（7 天）第4针（14天）第5针（28天）程序接种日 期实际接种日 期备注