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1、文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持潍坊医学院附属医院黄丽红写在课前的话引起心肌缺血最主要的原因是冠状动脉粥样硬化。 冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄， 引起供血不足，从而导致心肌发生缺血。当心肌缺血发生时，心电图会发生相应的变化。通过本课件的学习，学员将能掌握心肌缺血的心电图诊断要点，并能知晓熟悉ST 段下移的常见的类型及其诊断意义。心肌缺血最常见的原因是冠状动脉粥样硬化。冠状动脉粥样因硬化而管腔狭窄， 从而引起供血不足、 导致心肌发生缺血。当心肌供血不足时，就会影响心室的复极过程，反应在心电图上就在相应的缺血区的导联上出现ST-T 的变化。通常情况下，心室的复极过程
2、是从心外膜开始向心内膜进行的。当心肌缺血时，根据心室壁受累层面不同，出现大致两种类型的心电图改变。大概有两种变化。我们知道正常心室的复极是从心内膜面开始向心内膜面推进，也就是说内膜面的复极要明显的晚于心外膜。同时，我们也知道一旦缺血就会影响心肌的复极过程。那么心内膜下心肌缺血心电图的异常具体有哪些呢？一、心肌缺血的心电图表现（一）心内膜下心肌缺血当心内膜下心肌缺血时， 心肌复极较正常时更为延迟， 以至于最后的心内膜下心肌复极时，已没有其他与之相抗衡的心电向量存在，致使心内膜下的心肌复极显得异常突出，产生了与QRSt波方向一致的高大T波。当下壁心内膜心肌缺血时，在H、出、aVF导联上可出现高大的
3、正向T波；当前壁心内膜心肌缺血时，在V3V5导联上可出现高大的正向T波。当心内膜面的心肌发生缺血时，在相应的导联上产生异常的高大的T波。应牢记其特点：首先，其方向与QRSTM群主波方向是一致；其次上升支和下降支对称。（二）心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血是另外一种心肌缺血类型， 其复极顺序与心电图表现与心内膜下心肌缺血迥然不同；心肌的复极顺序在这种情况下会发生逆转。那么是怎么的逆转呢？与心内膜下心肌缺血心电图表现不同之处有哪些呢？心外膜面发生心肌缺血时 （包括透壁性心肌缺血） ， 心肌复极顺序发生逆转， 转为心内膜复极在先， 心外膜复极在后，于是出现了与正常方向相反的T向量，心电图上即表现为与
4、QRSi波方向相反的T向量。当下壁心外膜心肌缺血时，在H、出、aVF导联上可出现深而倒置的T波；当前壁心外膜心肌缺血时，在胸前导联上出现T波倒置。关于心肌缺血的两种基本图形改变， 还有几个方面需要在分析心电图时加以注意。 首先 T 波改变虽然可由心肌缺血引起，但是非心肌缺血时也可能发生T 波改变。在临床诊断某一些疾病时，一定要结合病人的病史，结合病人的具体的情况综合判定。其次，由于影响T波形态的因素有很多，所以在临床上ST段的变化对于诊断心肌缺血其意义比T波价值更大。最后，应当注意只有当ST段下移必须R 0.05 mV才有诊断意义。因为在正常人心电图上，ST段也可以出现易位的情况。（三）ST段
5、下移常见的ST段下移类型有三种。第一种是水平性的下移，即R波顶点垂线与ST段交角等于90。，ST段下移时间持续0.08 s以上。第二种类型叫下斜型的下移，即R波顶点垂线与ST段交角大于90。最后一种类型是上斜型的下移，所谓上斜型的下移是指通过R波的顶点做一条垂线，垂线和ST段交角小于90。在这三种ST段下移的类型中，其中水平型下移对心肌缺血的诊断意义最大，相对来讲也最敏感；其次是下斜型的下移。在临床上还有一种特殊的情况，虽然也是心肌缺血，但是ST 段不是下移，而是出现了上移 , 多见于变异性心绞痛时。变异性心绞痛往往发生在冠状动脉痉挛的基础上，属于透壁性心肌缺血，表现为 ST 段抬高，酷似心肌
6、梗死时的“损伤电流”型改变。 变异性心绞痛持续的时间不会太长， 一般随着心绞痛的消失ST 段随即回落； 最长时间一般不会超过24 小时。二、 ST-T 改变的鉴别诊断在临床上 ST-T 的改变最多见于冠心病。除冠心病以外，尚可见于心肌炎、心肌病心包炎等各种器质性心脏病；电解质紊乱（低血钾、高血钾）、药物（洋地黄、奎尼丁）等也可引起ST-T 改变；心室肌肥大、束支传导阻滞、预激综合征等还可引起继发性ST-T 改变；功能性ST-T 改变，见于过度呼吸、无力型体型的青年人、饱餐后、恐惧不安等。本节课的重点是心肌缺血心电图的相关知识。应能掌握不同部位心肌缺血时的心电图的特点，即内膜下心肌缺血、外膜下心肌缺血的T波的变化情况；并能熟悉ST段下移的三种常见的类型及其诊断意义。