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1、第 1 页 共 4 页 学生实习安全责任书模板 范本 第 2 页 共 4 页 本人因_自联实习 ，申请离校到 _实习，离校时间为 20XX 年 2 月至 20XX 年 4 月，并承诺如 下： 1、本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核比 准后才离校； 2、按规定时间到实习单位实习，如需调换实习单位，需及时通 知本人辅导员； 3、到岗两天内报告本人辅导员，并留下本人可即联系的通讯方 式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与辅导员保 持联系； 4、自觉遵守国家法律法规，遵守实习单位和学校的规章制度， 不做有损实习单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法犯 罪活动； 5、提高安全
2、防范意识，因违章操作造成的本人及单位人员发生 人身事故或给用人单位造成的财产损失，由学生本人和单位协 第 3 页 共 4 页 商解决； 6、校外实习或途中，要特别注意人身安全，若出现交通安全等 意外事故，本人全部责任； 7、学生实习结束，应按规定时间返校。如有其他原因不能返校 的，需及时通知辅导员说明情况，在征得同意的情况下才能延 期返校，并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校，期间发 生的安全事故或人生伤害、财产损失事故，学校不承担任何责 任； 8、学生实习期间，在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的 事件，本人承担全部责任； 9、学生实习期间，在学校管理职责范围外，因学生本人或他人 行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的，学校不承 担任何责任。 本人将严格履行上述承诺，如有违反，愿承担相应的责任，并 按学校相关规定接受处理。 学号： 班级： 第 4 页 共 4 页 学生签字： 联系电话： 家长签字： 联系电话： 辅导员签字： 系签字（盖章）： 年 月 日