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1、工伤协议书范本一 工伤协议书范本一 协议人：xxxxx厂(以下简称甲方) 协议人：xxx(以下简称乙方) 乙方于_年被甲方聘为该厂工人。_年_月_日_，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。_年_月_日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据工伤保险条例，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计xxx元整(小写); 二、乙方领取上
2、述各项费用后，双方劳动关系立刻解除; 三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利; 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。 甲方：乙方： _年_月_日_年_月_日 - 甲方：中铁××公司××项目部 乙方(李某配偶)：卢某 丙方(李某儿子)：李男 丁方(李某女儿)：李女 戊方(李某父亲)：李父 己方(李某母亲)：青某 见证单位(见证人)： 甲方雇员李某，于XX年1月11日，在××××施工时因交通事故，抢救
3、无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议： 一、本协议各方确认如下事实： 1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。 配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：;两人育有一儿子和一女儿， 儿子姓名：李男 ，现年14周岁，身份证号：; 女儿姓名：李女 ，现年16周岁，身份证号：; 父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：; 母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。 2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。 二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院工伤保险条例和 广西 省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各
4、方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。 三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。 四、根据中华人民共和国劳动法和工伤保险条例的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下： 根据广西省(区)统计局统计数字，广西省(区)XX年度职工月平均工资为1288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。 1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6×1288=7728元。 2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工
5、月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824元。 3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。 4、供养亲属抚恤金：依据工伤保险条例和劳动和社会保障部因工死亡职工供养亲属范围规定规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。您可以访问第一范文网(www.DiYiFanW)查看更多与本文工伤协议书范本相关的文章。 据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5×12×1288×30%=23184
6、元，母亲为8×12×1288×30%=37094.4元，儿子为4×12×1288×30%=18547.2元。女儿为2×12×1288×30%=9273.6元。合计：88099.2元。 (070213王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。) 5、以上各项总计 157651.2 元。(大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元) 五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。 丧葬补助金由承办丧
7、事人取得(系由父母承办); 一次性工亡补助金参照法定继承分配;(070213王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。) 供养亲属抚恤金各自取得。 由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。 据此，上述补偿款按以下方式分配和领取： 列表-略 六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。 七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。 八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。 本协议签订地点： ×× ××，签订时间：×× ××。 协议各方签字盖章： 第 5 页 共 5 页