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1、模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204 2002010601|单位（子单位）工程名称*分部（子分部）工程名称基础分部（模板）工程验收部位桩基承台垫层位*公司项目经理*施工执行标准名称及编号企标：基础模板安装与拆除施工工艺标准Q/HXJ S- DJ-13施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理建设）单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第422条符合要求般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条符合要求3模板起拱高度第4.2.5条/4预埋件、预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预
2、留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+ 10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+ 10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+ 10,05模板 安装 允许 偏差轴线位置（mm）53445432022底模上表面标高（mm）± 5截面内部尺寸（mm）基础± 108756-76-5-43柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）54432123455施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长检查评定合格项目专业质量检查员：*年月日监理（建设）单位验收结 论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）：年 月日