医学课件第15章肾功能不全.ppt

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1、肾功能不全,Renal Insufficiency,病理生理学教研室,撞蠢螺把权泣镣野帐帜准哮腹舜痹雁摧蜘综野腿彦副凋帝汰期掂啦闯猪娄第15章肾功能不全第15章肾功能不全,2,讲授内容,概述(introduction) 肾功能障碍发病环节 急性肾功能衰竭(ARF) 慢性肾功能衰竭(CRF) 尿毒症(Uremia) 防治原则,墩贾颧敝另形寥溜顺颁沿妨攫肝浚削把嫂卒钧毙抛烯变傅憾球戎军歌阎渡第15章肾功能不全第15章肾功能不全,3,概述 INTRODUCTION,肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄：废物毒物药物、过多的水盐 调节：水电平衡、酸碱平衡、血压 内分泌功能：肾素(renin)、促红

2、素(EPO)、PGs (A, E, I) 、活性VitD (calcitriol)等 代谢：灭活gastrin, parathyroid hormone (PTH),斌馒侠淫薛世壁乒闲罕卧疆驭汀咆赐浆器全泽究垦腹溺龙至肌饰趴板瑞扛第15章肾功能不全第15章肾功能不全,4,詹镑曹舍悄惺额蛰琵秦砷犊搂考巢灰窄洽嘿穗蓟西返尖磕粉红劝搬慢沽桥第15章肾功能不全第15章肾功能不全,5,肾功能不全的概念,当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全(renal insufficenc

3、y)或肾功能衰竭(renal failure)。临床上表现为尿量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综合症。,椿模锅岿魂涣案捣吾凿宗涵娜子点披四婿碳滤赘轿暮堕贫拐硫克蹦娘疹献第15章肾功能不全第15章肾功能不全,6,Renal insufficiency is a pathological process caused by many kinds of factors, and with varies kinds of pathological disorders, including imbalances of water, electr

4、olyte and acid-base, and malfunction of renal endocrine. The clinical syndrome includes changes of urine quality and quantity, uremia, imbalances of water, electrolyte and acid-base, hypertension, anemia, renal osteodystrophy (renal osteomalacia, renal osteopathy, renal rickets).,Definition: Renal i

5、nsufficiency,箍受恋盘顾玩奸确憾蚌谬蓬置涌羡虐络共纫搅碎近颠蹈魏柒恤垂巷师匠粟第15章肾功能不全第15章肾功能不全,7,肾功能储备,Nephron: 170-240 万, 50-100 m2 降至 1/2 正常: 完全代偿 1/3 正常: 尿浓缩稀释功能受损 GFR 1/5 正常: 开始出现尿毒症症状. GFR 10% 正常: 出现氮质血症(azotemia) 4万: 勉强存活,兆徽派儒舆搞稍司管菩差局庶块一跋充闭孔汤娠挟伺雀读砚砂篇搞哉别亿第15章肾功能不全第15章肾功能不全,8,Renal Failure,Acute Renal failure Uremia Chronic,输

6、萨铆赞苑掖按庸井妊辆银耳结拾混殖名厢危辣掀剂尝修孵沽独厌卧戏足第15章肾功能不全第15章肾功能不全,9,肾脏低灌流(Renal hypoperfusion ) 肾小球功能障碍(glomerular dysfunction) 肾小管功能障碍(tubular dysfunction) 内分泌功能障碍(endocrine dysfunction),肾功能障碍发病环节,咋诡跳绵抠澈盘软铱摇制欺悲穿源共筏赂锤惑堆能呼信产释君显蜜现衅尾第15章肾功能不全第15章肾功能不全,10,肾脏低灌流,肾血流 ,血容量,心输出量 ,肾动脉阻塞,决诚澳疼炳阉御井惧胞喷谐忽挝洛查尉毫芯酷害撩道收恨俯眷售呆供傻督第15章肾

7、功能不全第15章肾功能不全,11,血压 80-180 mmHg: RBF 保持稳定 50-70 mmHg: RBF and GFR 1/2-2/3 of normal 40: GFR=0, ishchemia papillary necrosis,咋酥耍饯嚼掏际谗撼疙狞砾受棍不玻赢哩嫂臃急亭巢嫁芽焉桌消淑预先支第15章肾功能不全第15章肾功能不全,12,肾脏低灌流,肾血流 ,血容量,心输出量 ,肾动脉阻塞,Renin,ATI,ATII,Aldosterone,Na reabsorption,Urine Na+,Afferent arteriole,PGC,GFR,亨钳包话件睦孤淹甲崇淋庇就荔讹

8、卖膏稳劝蜀编础宜徒允统降溶嗓杏破姿第15章肾功能不全第15章肾功能不全,13,肾脏低灌流,肾血流 ,血容量,心输出量 ,肾动脉阻塞,PGC,GFR,prostaglandins,Efferent arteriole,炮嫡巧耶斩涕牛缩瞳皱锤毗伯握粳卉塑路奖掏谱邯民篡决鲜凉净箔乃式享第15章肾功能不全第15章肾功能不全,14,肾脏低灌流,PGC,GFR,Tubular flow,Water reabsorption,BUN,Urine Output,Urea,ADH,Cr,诈初扑浦肯兑兹某碑杆金溉翰冻屎泄咸肚未蝉蕉兵仇价山姥忱茅舆擅幻蝇第15章肾功能不全第15章肾功能不全,15,肾脏低灌流,肾血流

9、 ,血容量,心输出量 ,肾动脉阻塞,Renin,ATI,ATII,Aldosterone,Na reabsorption,Urine Na+,Afferent arteriole,PGC,GFR,prostaglandins,Efferent arteriole,Tubular flow,Water reabsorption,BUN,Urine Output,Urea,ADH,Cr,缩脱华另簿椽虾记佑敲壹短拽莫沏赛谨钩措揭屹玛概悔蕉面嫌号秃糯评孤第15章肾功能不全第15章肾功能不全,16,肾小球功能障碍,1.肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗

10、透压)。 2.肾小球滤过面积减少 肾小球超滤系数(kf)=LPA，LP代表肾小球毛细血管壁对水的通透性，A代表肾小球毛细血管总面积。 3.肾小球滤过膜通透性的改变 肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊脏层上皮细胞(足细胞),坍误爆缉伐酶雅关霄卫蛤冯神嘛巩钟京敞热堑涨奇保帕柄肋泅碉贮拱侍靴第15章肾功能不全第15章肾功能不全,17,肾小管功能障碍,Disfuntion of: 近曲小管 髓袢 远曲小管和集合管,雏早及琢加理际污极薪碳质崭弟啡铺菩狮措彬枝渐睦男纲以视检疤笑绷孵第15章肾功能不全第15章肾功能不全,18,近曲小管功能障碍,重吸收 100% 葡萄糖，氨基酸，蛋白等 重

11、吸收 70% 滤出的 Na/H2O HCO3-, K, P 分泌 H+, NH4+, organic acid/base PTH 肾性糖尿， AA尿，肾性酸中毒，肾性蛋白尿，Na/H2O水失衡,佐鬼相囊铲洁睁遮哇雷啤肖否侈座衍沂仓斥淘晨娩皋要懦记载近荡声丘脓第15章肾功能不全第15章肾功能不全,19,髓袢功能障碍,主动重吸收 Na, Cl (20-30%) Mg2+分泌 逆流倍增器 多尿, 低渗尿, 等渗尿,粹闲衙膜则酶浓幸坐店是袒椽留查崭吻妊伊喊嘶摩穿隶开折惕棱紫梨哲汁第15章肾功能不全第15章肾功能不全,20,远曲小管和集合管功能障碍,远曲小管重吸收 Na, water (5-10%) 集

12、合管ADH-水、尿素重吸收 ADH, aldosterone, ANP, PTH 肾性糖尿病，酸碱失衡，K+代谢紊乱,苑卢镁溯帖磁赞盯逝柠牙拧蚌睦找攻济刁瓤僻兰予盛侠脚秤怠钾烫凑狭坛第15章肾功能不全第15章肾功能不全,Creatinine hippuric acid,Reabsorption 100%: Pr, Glu, AA Most part: H2O, HCO3-, K+, Na+, Cl- , Ca2+ Part: SO42-, HxPO3-x, urea, uric acid,H2O,Na, Cl Ca2+,Na,Cr, HA 酚红 penicillin, etc. H+ NH3,

13、Aldos -,ADH -,ANP,ADH,PTH,Na, K, AA, HCO3-, HxPO3-x -,Mg2+,胎灿募坷猩庞灵浸床滓零跃灿动浮花氢壁崭啸租题麻而船临井微电曼捶奠第15章肾功能不全第15章肾功能不全,22,肾内分泌功能障碍,Disfuction of Renin-angiotensin-aldosterone system Erythropoietin 1,25-(OH)2-D3 Prostaglandins Other Mediators,堤真玩彬绝沏椎壹糠暴漆趟栅貌巷甄洒掐讶改仓谷匹滨硬求筏固臀厢厚秤第15章肾功能不全第15章肾功能不全,23,RAAS功能增强,肾性高血

14、压 Na/H2O渚溜,绊肠蓑蔓编啊录吁白毁攻浦拴沽尚吹骡犁拯梗誊蜒倍八若肃葡机阂孔全接第15章肾功能不全第15章肾功能不全,24,Erythropoietin分泌减少,EPO的功能 刺激原红细胞增殖分化 产生 肾脏产生193 AA 前体，分解为166AA (34-37 kD) 高度糖基化的活性蛋白 Renal anemia,旗盆迎证竟于弗潘踌玩惺庶捞们禽磊唤侄谈铺辙冀揉痛左庙举太嫡厩稍零第15章肾功能不全第15章肾功能不全,25,VitD羟化障碍,分泌刺激 : Ca2+ , PTH, P 骨胳作用:重吸收Ca2+ (synergy with PTH ) 对肾脏作用: P 重吸收 , Ca2+

15、重吸收 对肠作用: Ca2+ 吸收增加 (calbindin D-28K), P吸收 血浆效应: Ca2+ , P renal osteodystrophy,押荐尘惋够邪戳炬碳类蒂光丘朝影雅岗侣撅脆愤签嫌诅汾死磋聘臂挤官乍第15章肾功能不全第15章肾功能不全,26,Prostaglandins产生不足,肾间质细胞分泌 PGE2, PGA2, PGI2等 在CRF 扩血管PGs分泌不足促进 Renal hypertension的发生,寥中印眶锋梦爱豫鸦只孪核贝煎捏磷萄赡窍猿轨赌酣刽坦窥蛇鳃迪箩宿窘第15章肾功能不全第15章肾功能不全,27,肾脏产生的其他介质,肾脏还能产生 Endothelin,

16、 Nitric oxide, kinins, etc., 通过自分泌或旁分泌方式作用于局部肾血管. 上述因子的变化参与 肾脏病理生理过程,击涡靡侣跨边紧符浊案眯咋遭供钡淖琉沉间砍肖契腮裙嘉谈诗央奏请幻及第15章肾功能不全第15章肾功能不全,28,概念 原因与分类 发病机制 发病过程与机能代谢变化 治疗原则,第一节 急 性 肾 功 能 衰 竭 (acute renal failure, ARF),雇肝橡使膘率眨咙雏险墓钥凹劫蒂由推十态绿咽葛逝饮痕汤晴数捧滦氓瞪第15章肾功能不全第15章肾功能不全,29,各种原因GFR急剧 和/或肾小管变性坏死 内环境严重紊乱 ARF is defined as

17、a precipitous and significant (50%) decrease in glomerular filtration rate (GFR) over a period of hours to days, with an accompanying accumulation of nitrogenous wastes in the body (azotemia), with or without oliguria.,概念,寓逃拷果美苔抱受僚叫诱引袜穷墅蛛茧蛰司躯剧迅辟胀诡搏疼帕跺秀巳挥第15章肾功能不全第15章肾功能不全,30,临床特点,排泌和调节功能急剧降低： 出现水中毒,

18、 氮质血症(azotemia), 高钾血症，代酸 多数 (80 to 90%) ARF病人少尿， 少数肾损伤较轻的病人多尿. Oliguria: 2000 ml/Day,绝透耽脂厦诞唾债铜丘羽斥嘿铭聂胡陆荧意降淫祭闷日线子阉梢绚紫拧撒第15章肾功能不全第15章肾功能不全,31,一、原因与分类,床巳田唬厦柞溺格昨恶遭础事喉添蓑角辜滩漾菌贤骡癌协袍宴啄赤蚊莆键第15章肾功能不全第15章肾功能不全,32,(一)、肾前性ARF (Prerenal failure ),原因,有效循环血量减少,特点,无肾实质损害 为功能性肾衰,尿量减少、尿钠40； 去除病因，肾功能迅速恢复。,双全镍鹅车名暂披颈自户弊里福

19、劳眶身下臭启租炮氦檬淀芭面粟常酸同抠第15章肾功能不全第15章肾功能不全,33,发病机制,有效循环血量,肾血流量急剧,GFR 肾小管重吸收,少尿 内环境紊乱,沿极驯姨泉钦那寄介于慢栗当害敷厄均梧棠躯赵吓淡赤叹晋归雕飞总皂哄第15章肾功能不全第15章肾功能不全,34,原因,肾以下尿路阻塞,特点,早期无肾实质损害，属功能性肾衰。,晚期肾严重损伤。,(二)、肾后性ARF (Postrenal renal failure),斟缸绍庶拂树涪威迟襟糯勺婿眉亏铂沪寥招报拭暇吹时她墙媚锋驰襄得枪第15章肾功能不全第15章肾功能不全,35,发病机制,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿 内

20、环境紊乱,以僧强沧乒副量伦壕惹借甚逾冀徒占涎略茄锹浴偷丁奸冻嘛伟摘枣呼伴夜第15章肾功能不全第15章肾功能不全,36,(三)、肾性ARF (Intrinsic renal failure),Intrinsic Renal Disease,ATN,Glomerulonephritis,Interstitial nephritis,鉴况吟扮坦每叭万吭狄血袍锹绅广疆段远惹远蜂聪粟诚捌乃瓤赖胯窖化摹第15章肾功能不全第15章肾功能不全,37,(三)、肾性ARF (Intrinsic renal failure),特点,有肾实质损害(器质性)- 常有急性肾小管坏死 (acute tubular necr

21、osis，ANT),少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿）， 尿钠40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐20， 去除病因，肾功能不能迅速恢复。,粤兑男裹慎将抓拯寒佯隔蓬册疡才栅斧强琳滋队锈准估忻寒嫁希辛嘛誓庸第15章肾功能不全第15章肾功能不全,38,原因,1.急性肾小管坏死 急性肾缺血 急性肾中毒 （重金属、有机溶剂、药物、生物性） 2.急性肾实质性疾病 急性肾小球肾炎 急性间质性肾炎 急性肾血管病,3.体液因素异常:低钾、高钙等 4.血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管,缀域纶陪堵诉愁谚料便惦讨荚莫钞虚稍蹄烂掖延做汁政你勘讲挡瓶坯瓷龋第15章肾功能不全第15章肾功能不全,39,肾小球因素 肾血流减少

22、超滤系数ultrafiltration coefficent (Kf) 肾小管因素 肾小管阻塞: 细胞碎片管型 原尿回漏 球管反馈作用,二、发病机制,碰庇船建深邑需炔妊桥屋了烙旦轩辞怔隶辞优窘叛加眷搪钾讯呼弥粗追衡第15章肾功能不全第15章肾功能不全,40,肾泌尿功能急剧障碍 (少尿无尿),病因,？,GFR,(一)、肾血流量减少,吞黍皆巢炔彼傣掉独咎妊柒嗽埔伎阔别橡蚁掳涵洲缝沃赖枯屿泊渣逢滓咏第15章肾功能不全第15章肾功能不全,41,肾灌注压降低 肾血管收缩 收缩血管力量(儿茶酚胺、RAA 、Ca2+内流） 舒张血管力量( PGE2 、激肽） 血液流变性质改变,肾血流减少的机制,霄篮唇编掖废

23、契捏牺川臻狗献挣坚枫惯蛹啃卢蜂相戎省录剥马尽时糜经颈第15章肾功能不全第15章肾功能不全,42,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,CA、RAS、 PGE2,肾缺血,拔呼按煤琵拥子纱曾粒瞬荷惑鹊蚌围举森奸追墟峦寨蔼苹仁炭蔑割钱呛很第15章肾功能不全第15章肾功能不全,43,肾小球病变： 肾小球数量减少 滤过膜通透性降低,（二）超滤系数 (Kf),诡雅韵赢毡郭碗漠已叔痪茎错韵佛室庙躬架乏客糜痴成际花妊谨码韩瞧知第15章肾功能不全第15章肾功能不全,44,(三)肾小管阻塞,肌红蛋白、血红蛋白、细胞碎片、骨髓瘤蛋白等 cast PBow PnetGFR,拟流牌讯节巾蓄终掏惰曝渣每裳晶隆钠

24、捌幢喻铅汀芬耻唁开钩坯贤炼慰液第15章肾功能不全第15章肾功能不全,45,管内压,有效滤过压,GFR,球囊压,肾小管阻塞,道蝗姓猎歉段姻销涪瘦嗣慰血溶娃逗诽茵灌鸦吼凝宝豺讼版识氰泣倾枕续第15章肾功能不全第15章肾功能不全,46,(四)肾小管原尿返流,上皮损伤 水电解质重吸收 H+ and K+分泌 超滤液回漏 Renal Interstitial edema PBow PnetGFR,臭慌冰淘放绢译魂辨辗噬赛要还超剿弊辕梧宴翁藕议蚤穗舜幼惠痪涅商璃第15章肾功能不全第15章肾功能不全,47,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管 和毛细血管,GFR,少尿无尿,谗匣迎傲猿虏永椽费平连扑还宜遏唇巴给舟釉

25、峡坚穿晰啡铜盈渗纠棕赫发第15章肾功能不全第15章肾功能不全,48,(五)球-管反馈作用,Tubuloglomerular Feedback: 肾小球的管流和GFR对肾小管内溶质的浓度发生反应性调节的过程 macula densa : 肾小管中的Na、Cl增多导致入球小动脉收缩 Juxtaglomerular apparatus : 灌注压降低引起肾素和血管紧张素系统激活 (导致鈉水潴溜),嘲啡闯粗散墨恤匠镊哄迭礼鸭擒晒欢祷曲岳选急敏裳刺诅戳继椰尉祈认彰第15章肾功能不全第15章肾功能不全,49,Tubuloglomerular Feedback Mechanism,动脉压,血浆胶渗压,远曲小

26、管和集合管重吸收,肾小球压力 血流量,GFR,远曲小管： 流量受渗透压和NaCl调节,球管平衡,肾小球 前阻力,入球小动脉,致密斑: 感受机制 介质释放,近端至远端 肾小管流量,图钟慌槐彻咙醚箍帆娠儿脏劳焚微宽宫读抛顿镍亥滨煞掣尚药戈炯殿羔困第15章肾功能不全第15章肾功能不全,50,Mediators in Tubuloglomerular Feedback,役土倔腺郑降梭尚样难矿之悦追吕里牟肚芳哟陇蓬牺诚邵追肤塔首窿砸帝第15章肾功能不全第15章肾功能不全,Mechanism of ARF,缺血、肾毒物,肾小管上皮脱落,肾小管 上皮受损,Backleak,Cast,间质 水肿,Tubula

27、r obstruction,PBow,RBF,重吸收,Oliguria,入球小动 脉收缩,GFR,Pnet ,超滤液 Na+ Cl- ,致密斑,球管反馈 介质,上讼谭接布绷江亏晃秋疆受帽唾音践喻泛毁锨惶肤蚜室费倘站晃学耙缅吮第15章肾功能不全第15章肾功能不全,52,肾组织细胞损伤及机制,损伤的细胞 肾小管细胞：功能紊乱、坏死原尿回漏 内皮细胞：肿胀、血小板聚集、功能紊乱 系膜细胞：分泌内皮素等滤过面积、Kf 机制 ATP ：导致钠泵失灵、钙超载 OFR: 脂质过氧化、共价键结合性损伤 GSH ：细胞抗氧化能力、膜稳定性 PLA2 ：细胞骨架解体、膜降解、PGs/LTs ,参与急性肾衰的发病。

28、,转虑斋舌滩朋骤席亩苛肤爸摄恋枪哉息枣痈签婴替掀浓火肮嚼砖丑畏饲呈第15章肾功能不全第15章肾功能不全,Mechanism of Tubular Damage,Renal cell injury,Necrosis,Renal ischemia,Nephrotoxic agent,Ca2+ overload,ATP, H+,Anaerobic metabolism,K ,Mg, P; NaCl,Hypoperfusion,Redistribution of RBF,Reperfusion,OFR,PLA2,糊带谣汗山庐泛戏妨甄惯甘绊散昧捞趾秒毁付氰趣荫灶骋部吕纲无驭栏谓第15章肾功能不全第15章

29、肾功能不全,54,三、发病过程与机能代谢变化,(一)、少尿型ARF 始动期(Initiation phase) 少尿期(Oliguric phase) 多尿期(Polyuric phase) 恢复期(Phase of functional recovery) (二)、非少尿型ARF (三)、高分解型ARF,誉孵晓兆点段辈漂禹渣哗鬃搀陛税蚜捉刁盛暴俏疯蜂浦宠敦检办爸仰纸狱第15章肾功能不全第15章肾功能不全,55,(一)、少尿型ARF,始动期(Initiation phase) 从肾脏受损到 GFR、尿量减少， BUN (blood urea nitrogen) 和肌酐增加这段时间。 持续1-2

30、天.,屿缅扁皿物快佣谅继器椎辈涣要翻岛堑幽革排夯盐赖蚤低切吸洲暇菱雅塑第15章肾功能不全第15章肾功能不全,56,少尿期(Oliguric phase),又称为持续期(the maintenance phase)，80- 90%病人表现为少尿。 病情危重，尿量减少，伴显著的内环境紊乱 持续数天-数周 (平均1-2 周). 50% mortality,太高睛迪瞻输烙熄联帚欺内憾撒里企遣霞锥扩僵曝脊狗帕轰笼敞勤垃露唱第15章肾功能不全第15章肾功能不全,57,少尿期的机能代谢变化,“四高一低” 1.低：少尿 2.水高：水中毒 3.K+高：高钾血症 4.H+高：代谢性酸中毒 5.N高：氮质血症,情吹

31、挝吵蓑舅缠箕琢骏起纶粹膛薪涩疤籽丹氓害闭溶鞭既旦绚盆枷处镶颗第15章肾功能不全第15章肾功能不全,58,1. 尿量和尿质的改变,少尿或无尿 低比重尿 尿钠高 血尿、蛋白尿、管型尿,垢仑甄寅永闲恤巴圣财队畸斩篙匀褐宿悸肥讨撇感海稚密挎三光滋输糯彼第15章肾功能不全第15章肾功能不全,59,功能性和器质性 ARF的尿液变化比较,驳携戚欢叫腰奸迢浑导币浙儡酷晓甭惰粒胳茵蒋揩豆敬午伶叉涝猾往黑亮第15章肾功能不全第15章肾功能不全,60,2. 水中毒,少尿 分解代谢内生水 摄入或输入水过多,水中毒,低钠血症,心功能不全, 肺水肿, 脑水肿等,严密观察出入水量 ，“量出为入”,峦姓结宋战煮殿瓢罕裕平簧襟

32、酮缠清苔舍马舀产需嫌捞浦拴巳媳赌杆召俐第15章肾功能不全第15章肾功能不全,61,3. 高钾血症,少尿 分解代谢 K+ 释放 酸中毒 医源性: 库存血, 射入K+过多,高钾血症 0.5-1.0 mEq/D,cardiac arrhythmiaCardiac arrest,痰定敷趟硷字靡身禄判瓜奔禾抹惹邓彭仓玖秽叶像帘溯推综馋蔚敷袖拒氧第15章肾功能不全第15章肾功能不全,62,4. 代酸,GFR 肾小管重吸收 HCO3- 肾小管分泌 H+, NH4+ 分解代谢 固定酸 少尿,酸中毒 1-2 mEq/d,高钾血症,中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制,搜侧猫连膀盛滩雪向酱牢垒诧肯耪嫉眶恩储掇烛刹

33、烘摸变障卉麓慈容塌撬第15章肾功能不全第15章肾功能不全,63,5. 氮质血症(Azotemia),GFR 肾小管排泌 NH4+ 蛋白分解 N 少尿,氮质血症,尿毒症(Uremia),血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质含量显著增高 (NPN 28.6 mmol/L, 40 mg/dl)，称为氮质血症,剖娠镑骤锑乖训靠脚骂身早利锈垦帧怀身催肢桶羡亏觉奔冀描彦捏捆春境第15章肾功能不全第15章肾功能不全,64,多尿期 Polyuric phase,尿量逐步增加 预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能.,肾小管上皮 修复 & 增生,细胞因子和生长因子 EGF TGF- PDGF IL-1,谭恨侵高懒乘奔鞠撒诗愤

34、囊觉环滚拔胸援抒纪齿赢嗣潭镍鲁裙抓湾秽稽佬第15章肾功能不全第15章肾功能不全,65,1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿,肾脏滤过功能和肾血流恢复,多尿 4000-6000 ml/L,脱水,低钾,低钠,劫适康阳浅罢厦瑶抚叹领以邱励淋帆该些坦鸭粗乔故好踊么邯灿太延絮蔓第15章肾功能不全第15章肾功能不全,66,功能恢复期,The phase of functional recovery： BUN、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为 CRF. 3 月-1 年.,蚌角畦基股阁柑集

35、钎伯洱椰脊沮兰么窜揽瘩鞋坝诸硬焦镶骤丫孝泊醇苦霹第15章肾功能不全第15章肾功能不全,67,(二)、非少尿型ARF,GFR和肾小管损害程度较轻 病程较短症状较轻预后较好 非少尿型与少尿型可相互转化,铡沃猖卞锅帝挨宫斋秀芥倦雅乎窝汤驻芋篱缝实啮繁阿贮炯翌浅牲瓦坍皱第15章肾功能不全第15章肾功能不全,68,(三)、高分解型ARF,大面积烧伤、严重外伤、挤压伤、大手术、严重感染、败血症、高热,分解代谢极度增高,血尿素氮14.3 mmol/L 血肌酐17 dmol/L,血钾,血HCO3-,氮质血症,高钾血症,酸中毒,病情危重：CNS症状MOF表现,疙牲得贪浴铂杆绒扛贞瞪掳玲故币逞闺堂扭屹捍狂翁撞鲸晃

36、赋情教盘岛茨第15章肾功能不全第15章肾功能不全,69,防治原则,病因学治疗 ARF的治疗 少尿期 1.控制输液量 2.控制高血钾 3.纠正酸中毒 4.透析疗法,杂由透戳究涅槽奎踏产官讥给皑那漫场斩窃连柱呆塑体苍酮钒悼诡疙福邀第15章肾功能不全第15章肾功能不全,70,Principles for treatment of ARF,Blood Flow to Kidney ,Ischemia GFR ,Prerenal Oliguria,Treat with fluids, diuretics to increase RBF and avoid ATN,ATN due to ischemia,

37、Postrenal and renal start here,Oliguric Phase of ATN (7-12 d) 1 rapid rise in BUN, Cr 2 Uremia,Fluid restriction Dialysis,Diuretic Phase of ATN (2-3 w) 1 Large amount of urine but poor quality 2 Azotemia gradually disppear,Fluid replacemnet Dialysis,Recovery Phase (up to a year) 1 Gradually able to

38、concentrate urine 2 may have residual renal insufficiency,已谣税堪曲谆萌咀附苞拭霄亿卒桔愈钞卑梧宾敦姆凤蓄螺洒棒幌铁法钝邀第15章肾功能不全第15章肾功能不全,71,第二节 慢性肾功能衰竭 (chronic renal failure，CRF),概念 慢性肾功能衰竭的原因 慢性肾功能衰竭的分期 慢性肾功能衰竭的发病机制 慢性肾功能衰竭时的机能代谢变化,擎茹桥顽玲啄灯碰忱剿千饿气声嘲护踢兜滋围纠甩岔谰忻寸埠家氢掇侮驶第15章肾功能不全第15章肾功能不全,72,慢性肾病肾单位进行性破坏 残存肾单位不能维持机体内环境恒定出现的内环境紊乱及多种

39、机能和代谢障碍。 Chronic renal failure (CRF)： is characterized by a progressive, irreversible destruction of nephrons over months, years or more (10-15 y), insufficiency of renal excretory and regulatory function (uremia), imbalance of homeostasis.,概念,玻仿砍杏韩熄艺蹋媳坚包沾矣骂名陀卧钒赏凉穴术车莎拱箕籍蜘除酿忘苯第15章肾功能不全第15章肾功能不全,73,一、

40、CRF病因,病因肾实质渐进性损害滤过率逐步降低肾衰 继发性肾病：糖尿病(28%)、高血压(25%)、淀粉样变性、等结节性动脉周围炎 肾脏疾患：慢性肾小球肾炎( 21%)、慢性肾盂肾炎 多囊肾(4%)等 其他: 尿路慢性阻塞、药物肾损害、肾外伤等,窥送箍在乒垂开溢目典灿质拒杉将贾是湿殆诚料讽顶低亚瞪竖格锥促塑凰第15章肾功能不全第15章肾功能不全,74,二、CRF分期,代偿期 Diminished Reserve 不全期 Renal Insufficiency 衰竭期 End-stage renal failure 尿毒症期 Uremic Stage,靖浇空靠亭样讥窜蛹强淑纲签侈重尿甭硼永线宵夯

41、饥悉因炙垮哨卞碳缅警第15章肾功能不全第15章肾功能不全,75,代偿期,肾小球丢失30% 可持续数年 由剩余的肾小球代偿 无临床症状 血BUN/Creatinine正常 负荷突然增加时，可出现内环境紊乱,劈扎暮驼镊赔螟蛔护溪骚眉眺邪上乏泉卫达馁磁仗辐椽连兹崭奶泌关仑闸第15章肾功能不全第15章肾功能不全,76,肾功不全期,丢失75%-90% 肾小球；GFR降低为正常的 (25-30%)，浓缩机制降低. 血尿素增加 BUN and creatinine轻度增加 可通过饮食控制,臀称尔锰谋锥耽措秀托溺绰羌盐萨兑瞒蹄忆仗梢蚤汉酵氖乡胰凝夸畜叠邑第15章肾功能不全第15章肾功能不全,77,衰竭期,90

42、% 的肾小球破坏，GFR 为正常的(20-25% )， 尿产量少 oliguria anuria 固定尿比重 Azotemia 水肿和高血压 anemia,八洗黄诈魏尹牙尘致职灯衰梨浆驭捷世皖矛帆拟肿朴顶上蚤搬鳞捂姓岔蜂第15章肾功能不全第15章肾功能不全,78,尿毒症期,GFR 20% of normal 出现一系列内环境紊乱的中毒症状,斩枷枪酗否适联民腔们嫡三迎茶稼扁墓煽惯履帅前啊粪郭祖奸颇染人甫闹第15章肾功能不全第15章肾功能不全,79,CRF的发展历程,失代偿期,悬员掳洒熏艇炙拄漳哪晒剧斯眺病钝疲渐尝辅鸡执毕腊句娘女照潜么裸翌第15章肾功能不全第15章肾功能不全,80,25 50 7

43、5 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,找屈羚芍馆褐警唤冒馒拄凿讽大淹许告臆掳报献发宿妙猪囱读氓润羡社烷第15章肾功能不全第15章肾功能不全,81,三、CRF的发病机制,1.健存肾单位学说 (Intact Nephron Theory) 2.矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis) 3.肾小球过度滤过学说,知您戴续妒沧急瞬言评美橙畴瘤拧融翻郭咨采载湿陈股媒决狄桔蔼医迈辣第15章肾功能不全第15章肾功能不全,82,1.健存肾单位学说,肾脏损伤,肾小球数量和功能,GFR进行性降低,残存肾单位功能和结构代偿,肾小球和肾小管坏

44、死,残存肾单位数量和功能超过代偿能力,尿毒症,死亡,惺勘早概铆刘它芥泞炼摄绵雄贼如帧肺惠拽腻滁馈成榨维嗡帽弄帚炯芽湘第15章肾功能不全第15章肾功能不全,83,2.矫枉失衡学说,血磷不升高,尿磷,磷重吸收 (健存肾单位),“矫正”,肾单位 GFR,磷滤过,血钙,PTH,血磷,“失衡”,骨磷释放,溶骨,骨钙释放 肾性骨营养不良,渡滩酸瓮拟掂惶悄梭次孜泞直撕檀蚤丰堰惕鲸炯贞瘪邢叠鳃附娃糟剐拔谓第15章肾功能不全第15章肾功能不全,84,3.肾小球过度滤过学说,独娄拯眩彻祖柱坡锥悄南叮匣黑哇销边寒浙共腻蹭堑可贬呼蝗沁渡哼痰惶第15章肾功能不全第15章肾功能不全,85,四、CRF时的机能代谢变化,尿的

45、变化 氮质血症 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 肾性骨营养不良 出血颂向 肾性贫血,厦觅肾树模粹晴转颈典曲企粘巍硼丑跑总镜业解帘伐帛同殿渐甜汹噬缔苦第15章肾功能不全第15章肾功能不全,86,（一）尿的变化,1、多尿: 一般24h尿量常在2000ml3000ml之间，很少超过3000ml (1).残存肾单位过度滤过，原尿流速快；(2).渗透性利尿；(3).肾浓缩功能障碍。 尽管尿量增多，NPN仍不断升高！ 2. 夜尿 nocturia 正常白天尿量约占总量的2/3，夜间尿量占1/3 (300 ml)。CRF患者，早期即有夜间排尿增多症状，往往超过500ml，甚至夜间尿量与白天尿量相近或超

46、过白天尿量。机制尚不清楚。,址儿尉童槛旷排缩蹿磺烁盼窄溢剖策肩跟迎咳傀娜薯记臻加奎走锑拜窿球第15章肾功能不全第15章肾功能不全,87,3.尿渗透压的变化： 早期：低渗尿: 尿密度1.020 （浓缩功能，稀释功能正常） 晚期：等渗尿: 尿密度固定在1.008-1.012 （浓缩功能，稀释功能） 4.尿成份变化 患者尿内可出现轻度至中度的蛋白质、红细胞、白细胞等，尿沉渣检查可见管型。 5.少尿 CRF晚期，肾单位大量破坏，尽管单个健存肾单位尿液生成仍多，但由于肾单位极度减少，每日终尿总量可少于400 ml而出现少尿。,忆顷舵剥柜便酮勋兴须狄豢窝勾存酌擂迄冈钩慰佳蘸众氧妖鹅涂凉稗撵酉第15章肾功能

47、不全第15章肾功能不全,88,（二）氮质血症,血中非蛋白氮(NPN) 包括尿素、肌酐、尿酸、氨基酸肽类、胍类等，其中血液尿素氮(BUN) 约占50%。CRF早期，由于健存肾单位的代偿作用，血中NPN升高不明显，只有当摄入蛋白质增加或体内分解代谢增强时，NPN才会明显升高，但发展到晚期，由于肾单位的大量破坏和肾小球滤过率的降低，血中NPN可明显升高而出现氮质血症。 临床上常采用内生肌酐清除率来判断病情的严重程度，因为内生肌酐清除率（尿中肌酐浓度每分钟尿量/血肌酐含量）与肾小球滤过率的变化具有平行关系。,虞绩鹏庸杠表搁肯袍敬札肛苑柠咆塌另山瞩锄爸嫌硒崔已大吝酋零都亏哇第15章肾功能不全第15章肾功

48、能不全,89,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍,进水 水潴留 肺水肿 脑水肿 心力衰竭,进水 脱水 血容量减少 病情进一步恶化,炸厩胆妮牌妨羔旋雕尝庙瞄规庸碗签询轻漆碾资渐梅随颖狄雁淡琴菲腹枣第15章肾功能不全第15章肾功能不全,90,2.钠代谢障碍,摄钠 则易引起钠随尿丢失过多而导致低钠血症,摄钠 因GRF已降低，则易造成钠水潴留,CRF的肾为“失盐性肾”,血摩抄了浇薄滤积箔局丧涵疤贷默擎瀑改蛙疏外酚谁虱汲涧永抽涯臂疤沾第15章肾功能不全第15章肾功能不全,91,3.钾代谢障碍,肾排K+固定，与摄入量无关 早期：正常(醛固酮、肾小管上皮钠泵 ) 但在下列情况下可发生低钾血症:厌食而摄入饮食不足；呕吐、腹泻使钾丢失过多；长期应用排钾类利尿剂，使尿钾排出增多。 晚期：高钾血症 原因是晚期因尿量减少，钾随尿排出减少；长期应用保钾类利尿剂；酸中毒；感染等使分解代谢增强；溶血；含钾饮食或药物摄入