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1、第四节水气上冲的诊治水气上冲的诊治一、望诊水为阴邪，上凌于心，心之华在面， 心阳不振，荣卫凝涩， 则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额 '颊、鼻柱、唇 口、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名 叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷 津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。二、脉诊辨脉法云：“凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉 沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”水气上冲为阴证，仲景指其脉为“沉紧”，阴病见阴脉似无 可议，然验之临床， 水气上冲之证， 脉来常见沉弦， 或只弦， 只沉；病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现“结”， 或沉伏无力，亦不可不知。三、
2、辨证（一）气上冲胸：心阳上虚，水气上冲，其证有二：典型 者，患者自觉心下有股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不 见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸 等等见证十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。（二）胸满： 水气上冲， 胸阳受敌， 阴霾用事， 则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气 短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。（三）心悸：心悸的出现有二：在气上冲胸咽时，则心悸 随之出现。另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时， 则立即出现心悸之证。 心悸每发作于晨起， 夜卧、饱食之后， 呈阵发性，轻者可以自止。（四）短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒
3、凝滞， 则出现“短气”之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出 现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴 咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失 禁，失气频频，心脏悸动如出。四、水气上冲的治法：补阳降冲，利水消阴。（一）方药：茯苓桂枝白朮甘草汤：茯苓、桂枝，白朮、 甘草（炙）（二）方义：茯苓作用有（ 1）甘淡利水；（2）养心安神；（ 3）行肺之 治节；（4）补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心 定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝在 本方作用有（ 1）通阳以消阴； （2）下气以降冲； （3）补心 阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假
4、 如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只 有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津 液。由此可见苓，桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。 至于本方的白朮补脾协助茯苓以远化水湿；炙甘草则助桂枝 上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。以上药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗 效惊人，实为汤液经水剂代表之方，而与火剂三黄泻心 汤遥相呼应。（三）苓桂朮甘汤治验：例一：吴媪， 65 岁，患有冠心病，近来颈旁之脉管胀痛为 甚，而且有时跳动，令人不安。切其脉弦，视其舌水滑，结 合心脏悸动与胸满憋气等证，辨为“水心病”而使血脉不利。 为疏：茯苓 30 克，桂枝 12 克，白
5、朮 10 克，炙甘草 10 克 连服七剂而颈脉之痛全愈。由此证明，苓桂朮甘汤有疏通血 脉消除痛胀之功。例二：陆XX,男，42岁。因患冠心病，心肌梗塞而住院， 西医抢治两月有余， 未见功效。 现证为心胸疼痛， 心悸气短， 每当心悸发作，自觉有气上冲咽喉，则气息窒塞，有时憋的 周身出冷汗，而有死亡之感。舌淡苔白，脉弦时结，脉证相 参，余辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之证。方用苓桂朮甘汤加龙骨牡蛎温阳降冲以治水寒之上逆。此 方服三剂，气逆得平，心神得安，心悸与疼痛大有起色。但 脉仍有结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方减去龙 骨，牡蛎，另加附子、 白芍，生姜以成真武汤扶阳驱水之法。此方服三剂，
6、手足转温，而不恶寒，然心悸气短犹未全瘳。 余再投苓桂朮甘汤加肉桂 6 克以复心阳；更加党参，五味子 各 10 克以补心结之气，连服六剂，“水心病”诸证皆愈。例三，山西大同王君，相见于山阴精神病院。其人面黑如 煤，自诉，胸满短气，郁时憋闷欲绝，不能登楼爬高坡，心 悸时兼见“早搏”，西医诊断为“冠心病”。余切其脉沉弦而结， 舌苔水滑。 夫面色黧黑是为水色； 脉沉是为水脉； 舌苔水滑， 气不化津而为水候。今色、舌，脉皆反映水邪为患，则知胸 满短气等证，而为“水心病”无疑。治当温心胸之阳气，伐水 寒之阴邪。乃用桂枝 12 克，茯苓 30 克，白朮 10 克，炙甘 草 10 克。此方服至五剂， 胸满转舒
7、， 气息变长， 揽镜自照， 面黑变淡。患者服药见效，信心倍增，连服此方，约服五十 余剂，这一严重之“水心病”霍然而愈。例：李，男， 46 岁，患心悸气短，多在夜晚发作。所奇者 左颈之大血管随心悸而憋痛不休。迭经中西治法而病不愈。 切其脉沉弦，视其舌水滑欲滴。 乃问之曰： “心下有上冲之气 否？”曰：“病发时颇为明显，而悸与胀亦从此时出也。余辨 为”水心病“血气不利之重者。乃用桂枝 15 克，炙草 10 克， 茯苓 30 克，白朮 10 克，先令服七剂，左颈血管胀痛与心悸 气冲良己。效不更方又服七剂而获全功。例：叶，女， 53 岁，患心悸与胸中憋气证，而右手五指麻 木为甚。切其脉弦，按之而软，视
8、其舌淡，苔则水滑。此“水 心病”也。所以手麻者，心阳不煦，血气不充，流行不利也。 乃用桂枝 12 克，茯苓 30 克。炙甘草 10 克，白朮 10 克。此 方连服十剂，胸不憋气，手麻不发，心悸亦安。例：张，男， 62 岁，每晚则胸满憋气，后背既凉且麻。切 其脉弦，视其舌水，辨为“水心病”而阳气不足。乃用桂枝 15 克，炙甘草 10 克，白朮 l0 克，茯苓 30 克。瞩服七剂背寒 与胸满俱减，照方又服七剂，病已近愈，因其阳气浇漓，为 疏：附子 20 克，白朮 20 克，茯苓 40 克，白芍 15 克，生姜 20 克，桂枝 20 克，蜜为小丸，以资巩固。例：徐，女， 38 岁。自觉心下有气上冲于
9、胸，胸满心悸、 头目眩晕，不敢移动，西医诊为“美尼尔”内耳病，然治疗无 效，始求中医诊治。切其脉沉弦，视其舌苔白水滑。余辨为 水气上冲的“水心病”。头为诸阳之会，反被水寒阴气羁縻， 所以发生眩晕与胸满心悸等证。 仲景所谓“心下逆满， 气上冲 胸，起则头眩”是也。方用桂枝 12 克，茯苓 30 克，白朮 10 克，泽泻 20 克，炙草 6 克，连服十数剂而愈。通过以上的治验，可以看出“水心病”有影响血脉瘀阻不利 的颈脉胀痛； 水气冲心的“气上冲证”；寒凝气滞的“短气”与“胸 中憋闷”证；卫气不利的手发麻， 清阳不上的“头目眩晕证”等。苓桂朮甘汤治疗“水心病”而独树一帜， 效果非常令人满意。 至于
10、它的证候表现，据临床观察已超出仲景所述，今后必然 另有新的发展。我的学生傅延龄君通过实验研究，证明此方 具有一定的抗心脏缺血；抗心律失常及正性肌力等作用。由 此来看，苓桂朮甘汤是治疗“水心病”的王牌，临床之士不得 忽视。（四）苓桂朮甘汤加减1. 本方减白朮加杏仁， 则叫苓桂杏甘汤， 用治“水气上冲”， 水寒迫使肺之宣降不利，不能通调水道，疏利三焦，而出现 咳喘，面目浮肿，小便不利等证。1990 年，我带研究生在门诊实习， 一老媪患心脏病多年。 最近续发咳喘，面目浮肿，小便则少。服药虽多，然面肿一 直末消。余切其脉弦，视其舌则胖，苔则水滑。此证心阳虚 于上，水寒之气得以上冲，凌心则悸，乘肺则咳喘
11、，三焦通 调不畅，则小便不利，水气不行，是以面肿。治当温心阳、利肺气，俾三焦通畅，小便一利，则面肿可 消。方用茯苓 30 克，桂枝 12 克，杏仁 10 克，炙甘草 6 克。 患媪见药只四味，面露不信，然服至五剂，小便畅通，诸证 皆减，又服五剂面已不肿。2. 本方减白朮、甘草，加杏仁、苡米名日苓桂杏苡汤。用 治“水心病”兼挟湿浊之邪，水与湿虽不同性，但往往相因而 生。其证多以心悸气短，咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞， 周身酸楚，不欲饮食，小便不利为其特点。曾治一李姓老翁，身体犹健，不需儿女，生活尚能自理。 入冬以来，时发胸满，气逆作咳，咳吐白色痰涎较多，周身 酸懒，不欲活动。 切其脉则弦缓无力，
12、 视其舌苔则白腻而厚。 余辨为“水心病”而阴霾用事，兼挟水湿之邪为患。 湿性粘腻， 阻塞气机是以胸满；湿生痰浊，上阻于肺则咳嗽多痰。治法：通阳化饮，兼利水湿邪气，方用茯苓 30 克，桂枝 12 克，杏仁 10 克，苡米 12 克。此方服至六剂， 痰少嗽轻， 胸次开朗，症状减轻，又续服六剂，爽然而愈。3. 本方减白朮甘草，另加茜草红花名曰苓桂茜红汤。用治 “水心病”兼见胸中刺痛，控及后背，血脉瘀阻不通。山西曹某， 年届不惑， 患“水心病”，右胸时发针刺状疼痛。 余认为此证援例用苓桂朮甘汤通阳下气有余，对通脉活络似 有不足。乃于方中加茜草 l0 克、红花 10 克以活血通络；减 去白朮、 甘草壅滞
13、之性。 此方服至五剂， 胸中刺痛快然而瘳。 如果兼血压高者，再加牛膝 12 克，效果令人满意。4. 本方加半夏陈皮名曰苓桂二陈汤。用治“水心病”而痰浊 又多，令人咳、呕，不寐，头目眩晕不止。燕，男，56 岁，患“水心病”而咳久则呕恶欲吐，睡眠欠佳， 脉来弦滑，舌苔白腻而厚。余辨为内挟痰浊所致。乃用苓桂 朮甘汤另加半夏 15 克、陈皮 10 克，服完七剂则呕恶、少寐 等证立已。5. 本方加附子名日苓桂朮甘附汤。用治“水心病”而后背恶 寒与酸痛。郭，男， 68 岁。患“水心病”而后背恶寒酸楚为甚。切其脉 沉，舌质淡嫩，舌苔水滑。余辨为“水心病”而阳气虚，背为 阳之府，是以恶寒而酸楚也。乃用苓桂朮甘
14、汤另加附子 12 克，服七剂背恶寒不发，而“水心病”随之良效。6. 本方减甘草加猪苓泽泻名叫五苓汤。用治“水心病”兼见 下肢浮肿，小便不利，阳虚不能化气行水之证。陈女， 45 岁，患心悸、胸满、憋气等“水心病”见证。而小 便不利，脚膝作肿，按之没指，行路发沉。脉来沉，舌苔水 滑，辨为“水心病”而不能通阳化气行水，小便不利，聚而为 肿也。乃用五苓汤而重用桂枝、茯苓、泽泻服至五剂则小便 畅通而脚腿之肿消褪。7. 本方加党参名叫苓桂朮甘参汤。用治“水心气”心悸而胸 中发空，气不足息，脉弦按之而软。张XX，女，52岁，患“水心病”心悸而颤，胸中发空，气不 够用。切其脉弦，但按之则软，舌质淡嫩。辨为“水心病”而 宗气复虚之证。乃用苓桂朮甘汤另加党参 20 克服至七剂则 心胸不觉发空、心悸与颤俱安。由上述可见，苓桂朮甘汤加减之法为多，限于篇幅，不能 一一例举，一隅三反，触类旁通，则庶几近之。刘渡舟之水证论