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1、仲景水气所致病证治疗浅论刘渡舟教授指出“水气的概念，应是既有水饮，又有寒气”，“因水与寒，水与饮往往协同发病。水指其形，寒指其气，饮则指其邪。二者相因，故不能加以分割”1。在伤寒论和金匮要略中，论及水气所致病证及其治疗的内容散见于各章节之中。如虽然张仲景在金匮要略中专列了水气病脉证并治专篇，论述了水气所致的以水肿为主的病变，但水气病变不应局限于形于外之水肿。在痰饮咳嗽病脉证并治中所论述的痰饮悬饮溢饮支饮四饮也是水气所致的病变。而且在伤寒论原文的第4041条所说的“心下有水气”，第157条所说的“胁下有水气”，以及第316条所说的“此为有水气”皆是指水气隐于内为饮而言。因此，水气病变的范畴包括形
2、于外和隐于内两个方面2，二者不可截然分开，但其治疗原则却各有侧重。 1 水气之形于外而为肿的治疗原则金匮要略·水气病篇说：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”此为仲景治疗水气之形于外而为肿之病证的基本治疗原则。“腰以上肿者，当发汗乃愈”，是腰以上浮肿为主症之水气病的治疗原则。腰以上肿，多因外邪袭表，或伤及卫气，致使卫气失司，肺失宣发肃降而津液凝结为水气，说明病位在上在表，故发汗能使滞留在上部的水气从汗就近宣泄。“风水”是邪气在表而致浮肿的典型证型，如金匮要略·水气病篇说：“寸口脉浮滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”主要表现为面目浮肿，肢体肿胀沉
3、重。风水又分表虚与表实，表虚者由卫气不能固表而致“脉浮，身重，汗出，恶风”，治以防己黄芪汤益卫散邪以固表；若为表实者，则因卫气郁闭不通，以致“恶风，一身悉肿，脉浮不（而）渴”，治以越婢汤散邪气以开闭。若病情严重者可以发汗之重剂大青龙汤发之。“腰以下肿者，当利小便”，是腰以下浮肿为主症之水气病的治疗原则。腰以下肿，其病位在下在里，利小便能使潴留在下在里的水湿从小便就近排出。五苓散是仲景通过利小便而治疗水气病的主要方剂之一，伤寒论第71条所论“若脉浮，小便上的干扰素受体结合时，编码抗病毒蛋白的基因活化，继而合成抗病毒蛋白，使细胞处于抗病毒状态。但人工合成的干扰素价格昂贵，数量又少，很难广泛应用，所
4、以调动机体自身细胞产生干扰素，作用于细胞的抗病毒蛋白，使静止的抗病毒蛋白的基因活化，从而达到抗病毒的目的。据现代研究发现，许多中草药具有诱导机体产生干扰素的作用，在对中药有效成份进行有关干扰素促诱生效应的研究中2，认为中药多糖促诱生干扰素能力最好3。本方组成药物黄芪、刺五加含有大量的多糖，实验结果也显示了本方有很好的促诱生干扰素效应。为了进一步研究“芪香”气雾剂的抗病毒作用，本课题组将在本实验的基础上观察“芪香”气雾剂对流感病毒株的影响，并观察“芪香”气雾剂的体内抗病毒作用，以便为其临床用药提供较为充分的实验室依据。 2 水气之隐于内而为饮的治疗原则金匮之“痰饮”重在饮病，总因阳气衰微、水饮停
5、聚体内局部脏腑经络而致病。正如徐忠可在其金匮要略论注中所说的“饮非痰，实乃有形之水也”3。饮为水津所聚，其性属阴，易伤阳气，遇寒则凝，得温则行。金匮要略·痰饮病篇中“病痰饮者，当以温药和之”，是仲景治疗水气隐于内而为饮的各种病变的基本原则。温药有振奋阳气、开发腠理、通条水道之功。水气在内所致各种病变应其所在脏腑及部位的不同而各有所异，因此在治疗此类水气病变时应具体分析运用。水气在胃，仲景称其为“水停心下，此属饮家”，水气停于胃，使胃气失和，上逆致恶心呕吐，治以小半夏汤蠲饮降逆。另外伤寒论第356条因水停胃中，阻遏气机，阳不外达而出现“厥而心下悸”，表现为手足逆冷、心下悸，治以茯苓甘草
6、汤温胃化饮利水。水气在脾，是指脾失健运，水饮停留，而致水气内生。金匮要略·痰饮病篇“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，饮邪弥漫于胁肋，故胸胁支满；饮阻中焦而致清阳不升，故头目眩晕，治以苓桂术甘汤温阳蠲饮，健脾利水。水气在心，主要是指心阳不足，致使寒水邪气上逆乘犯阳位，临床上称其为“水气凌心”，在治疗上关键在于温振心阳。伤寒论第65条“其人心下悸者，欲作奔豚”，是因水停下焦，有上逆之势，故脐下有跳动感，犹如奔豚之将作，治以茯苓桂枝甘草大枣汤，其意在于温煦心阳而使水气不复上逆于心。水气在肝，是由肝郁气机受阻，饮气相搏，牵引胁下，而致胁下疼痛。金匮要略中之悬饮即为水气在于肝，主症为咳嗽多唾引痛
7、，脉沉而弦。金匮要略·痰饮病篇“饮后水留在胁下，咳唾引痛”，为悬饮的临床特点，十枣汤是治疗悬饮的主方，方中甘遂、大戟、芫花三味峻攻水饮，恐伤正气，故佐大枣十枚，调和安中，亦有补土制水之意。水气在肺，主要是指水饮邪气阻肺而致咳嗽气喘等临床表现，仲景谓之“咳逆喘息，短气不得卧”，小青龙汤是治疗水气在肺的主要方剂。无论是金匮要略·痰饮篇中的“支饮”，还是伤寒论第40条“伤寒表不解，心下有水气”，均可用小青龙汤治之。水气在肾，是由于肾气不能主水而致的水气病变。若因肾阳虚而致肾不主水，水气泛溢，如伤寒论第82条“心下悸，头眩，身瞤动，阵阵欲擗地者”，或伤寒论第316条“腹痛，小便不利
8、，四肢沉重疼痛，自下利者”，治用真武汤温肾阳以化水气。若因肾阴不足而导致水热互结，出现“脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利”（伤寒论第223条），治用猪苓汤滋阴清热利水。水气在膀胱，是指膀胱气化不利而使水气蓄积于膀胱。伤寒论第71条“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，第72条“脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。均治以五苓散化气行津，利小便以畅通水道。水气形于外为肿与形于内为饮皆为水液输布障碍的病变，二者实质上都是水之为病。水为阴邪，性多为寒。张景岳说：“治水者必先治气，若气不化，则水不利，”明确指出了温运气机对治水的重要性。“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮宜温，则水气之当温，自可不言而喻。因此，在治疗上两者均主要采用辛温之品，寓能行、能散之意。【参考文献】 1刘渡舟.伤寒论十四讲M.天津：天津科学技术出版社，1982：69.2王庆国.仲景学术研究M.北京：学苑出版社，2003:44-51.3徐忠可.四库医学丛书·金匮要略论注M.上海:上海古籍出版社,1991:734.5 / 5文档可自由编辑打印