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1、手术治疗骶骨肿瘤12 例临床分析【摘要】 目的 探讨骶骨肿瘤的手术治疗。方法 回顾我院2000年9月至2006年1月收治的12 例骶骨肿瘤患者资料，均行手术治疗，术后平均随访3年4个月。结果 10 例顺利度过手术出血关，2 例因术前未做肿瘤动脉栓塞，术中也没有结扎髂内动脉，手术中大出血，仅做部分瘤组织刮除后，终止手术。结论 骶骨肿瘤手术治疗要充分做好术前准备，术中结扎双侧骼内动脉或选择性骨肿瘤动脉栓塞，阻断骶骨血运，是保证肿瘤顺利切除的必要条件。 【关键词】 骶骨肿瘤；阻断骶骨血运；手术治疗骶骨肿瘤比较少见，约占全身肿瘤的11。由于部位较深，周围解剖复杂，手术切除肿瘤较困难。我院从2000年9
2、月至2006年1月共收治骶骨肿瘤12 例，均行手术治疗，治疗效果较满意，现分析报告如下。1 资料和方法1.1 一般资料 本组共12 例，男9 例，女3 例；年龄最小22 岁，最大75 岁，平均年龄47.6 岁。从患者出现症状到就诊最短4个月，最长1.5年。术后病理报告肿瘤类型为：脊索瘤4 例，骨巨细胞瘤3 例，脑脊膜瘤2 例，软骨肉瘤1 例，纤维肉瘤1 例，骶骨脂肪瘤1 例。首次手术的7 例，复发肿瘤手术5 例。1.2 临床表现 a)约90的患者骶尾部有不同程度、原因不明的疼痛，呈持续性胀痛，并可放射至臀部，夜间加重；b)因肿瘤压迫或侵及神经根或马尾，可出现坐骨神经痛，易误诊为腰椎间盘突出症；
3、c)3 例患者出现持续便意、肛门坠胀感、大小便功能障碍，且伴有鞍区感觉减退；d)体征：骶尾部有压痛、叩击痛，肛门指诊可触及包块，肿瘤较大者可在腹部触及肿块。1.3 影像学检查 X线片均显示骶骨有不同程度的骨质破坏，呈大小不等的低密度区。CT及MRI可显示骶骨破坏及软组织瘤影的大小、范围与周围组织、脏器的关系。本组有6 例显示肿瘤向盆腔内生长。1.4 手术治疗1.4.1 术前准备 a)完善术前各项检查：血常规、凝血系列、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等的检查；b)腹部B超检查以排除肿瘤转移；c)治疗合并的内科疾病如高血压、冠心病、糖尿病等；d)准备充分的血源，一般备同型血1 200 mL以上；e
4、)术前1天行肿瘤营养动脉栓塞术，本组有4 例在术前作栓塞。f)术前1周行肠道准备，术前1天晚上做清洁灌肠，术前0.5 h使用广谱抗生素。1.4.2 手术方法 选全麻或硬膜外麻醉，根据肿瘤位置，可采取前方入路、后方入路和前后联合入路。前方入路适用于S2以上肿瘤，且肿块向盆腔内生长者，经腹膜外途径将盆腔内肿瘤切除。单纯后方入路主要适用于肿瘤向骶后生长为主者。病人取俯卧位，采用工字形切口或大弧形切口，暴露肿瘤后壁，切除尾骨，在骶前做钝性分离。用纱块填塞，将直肠推开，使肿瘤前壁游离，将肿瘤与骶骨一并切除。前后方联合入路手术则是患者先仰卧位，经下腹部双侧倒八字切口或一侧大麦氏切口，在腹膜外结扎双侧或一侧
5、髂内动脉及骶中动脉，尽可能沿肿瘤包膜分离盆腔脏器和血管，使肿瘤前壁游离，后改侧卧位经后路切除肿瘤。术中应尽可能将瘤体整块切除，也可以瘤内刮除或分块切除而保留更多的神经根。本组6 例在结扎单侧或双侧髂内动脉及骶中动脉后先切除长入盆腔内的肿瘤至被破坏的骶骨前缘，再经后路切除肿瘤，术中出血在8002 600 mL，平均1 500 mL。2 结果 本组12 例中，10 例患者术后疼痛基本消失或遗有轻微疼痛。3 例术前有下肢症状者，术后疼痛完全消失，其中1 例遗留有感觉障碍，下肢肌力无明显变化。3 例术前有大小便功能障碍者，术后仅有1 例完全康复，2 例有所改善。术前无大小便功能障碍者，术后有2 例出现
6、大小便困难。2 例因皮瓣坏死发生伤口延迟愈合。随访最长5年，最短3个月，平均随访3年4个月。2 例脊索瘤和1 例骨巨细胞瘤术后2年内局部复发，行二次手术治疗；1 例纤维肉瘤术后9个月死于远处转移。6 例恢复一般工作，5 例从事家务劳动。3 讨论3.1 临时阻断骶骨的血液供应是手术成功的关键 骶骨的血液供应丰富，主要由髂内动脉后干分出的髂外侧动脉供应，从腹主动脉终端直接分出的骶中动脉也给骶骨提供血供，且骶外侧动脉与骶中动脉形成吻合，共同营养骶骨。因而骶骨肿瘤手术中的大量出血是此手术最棘手的问题，它不仅威胁患者生命，而且也关系到肿瘤能否被彻底切除。因此可采取下列措施减少术中出血：a)麻醉选择控制性
7、低血压可减少术中出血；b)术中结扎单侧或双侧髂内动脉；c)术前选择性骨肿瘤动脉栓塞。杨述华等2报道，栓塞后12 h有少数侧支循环重建，参与栓塞区供血，4872 h侧支循环数量成倍增加。故24 h之内为手术最佳时间。据杨惠林3报道，经介入栓塞治疗后，术中出血大大减少，平均出血量为890 mL。不但所有肿块被完全切除，而且无一例因出血死亡或因术后伤口渗血而出现并发症者。本组有2 例因术前未做骨肿瘤动脉栓塞，术中也没有结扎髂内动脉，手术中出现难以控制的大出血，仅做部分瘤组织刮除后，终止手术。本组病例术后S1均保留，不影响腰骶稳定性，未做稳定性重建。3.2 预防直肠损伤 直肠损伤是骶骨肿瘤手术的另一并
8、发症。由于骶骨骨膜和骶前筋膜比较坚韧，能阻止肿瘤的浸润，故肿瘤直接侵犯直肠者罕见。预防直肠损伤宜先切除尾骨，在骶前做钝性分离，用纱块填塞将直肠推开。若术前插1根橡胶肛管作为指导，则更为安全4。本组病例中无一例发生直肠损伤。3.3 骶神经保留与功能的关系 手术时应至少保留一侧S13神经，排便功能方可不受影响。Samson等5指出，术中保留两侧S2神经，50患者可部分保留括约肌功能，不需导尿，不会出现尿失禁；如再保留一侧S3神经，多数患者可控制大小便功能。因此，术中应尽量保护骶神经。本组5 例S3以上肿瘤，手术时剖开肿瘤，游离并保护骶神经。2 例因一侧S3神经与瘤体粘连严重而损伤，术后出现大小便功
9、能障碍，术后3个月恢复正常。其余S13神经均保留。【参考文献】 1王臻，范靖宇，陆裕补，等.298例骨关节肿瘤与瘤样病变分析J.中华骨科杂志，1991，11(2)：104.2杨述华，程福平，许伟华，等.髂内动脉栓塞后观察侧支循环重建的实验研究J.中华骨科杂志，2000，20(7)：431.3杨惠林，倪才方，唐天驷，等.靶血管栓塞后手术治疗骶骨肿瘤J.中华骨科杂志，1998，18(11)：646648.4俞光荣，蔡宣松，梅炯，等.骶骨恶性肿瘤的手术治疗方法J.国外医学·骨科分册，2001，22(3)：163165.5Samson IR，Springfield DS，Suit HD，et al.Operative treatment of sacrococcygeal chordomaJ.J Bone Joint Surg (Am)，1993，75(10)：14761484.6 / 6文档可自由编辑打印