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1、血液透析联合血液灌流治疗尿毒症脑病28例临床观察【摘要】 目的 评价血液透析加血液灌流(HD+HP)对尿毒症脑病患者的治疗作用。方法 尿毒症脑病患者28例，在常规治疗基础上予HD+HP治疗，观察其临床疗效及尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)、血钙(Ca2+)、二氧化碳结合率(CO2CP)、2微球蛋白(2MG)等指标变化。结果 临床治愈19例，好转5例，无效4例。患者治疗后BUN、Scr、2MG、K+、Cl-、Na+水平均明显下降(<0.01或0.05)，Ca2+和CO2CP水平均明显升高(<0.01)。结论 HD+HP能
2、有效清除尿毒症毒素，是治疗尿毒症脑病的有效治疗方法。 【关键词】 血液透析；血液灌流；尿毒症脑病尿毒症脑病(UE)是指急、慢性肾衰竭患者存在中枢神经精神症状的一系列表现，是临床肾内科常见的危重症之一，主要与毒素蓄积及水电解质酸碱平衡失调导致脑内发生血循环障碍及生理病理改变有关，常规血液透析及药物治疗效果不甚满意。我们尝试在血液透析基础上加用血液灌流(HD+HP)治疗UE 28例,取得较好的疗效，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 病例 选择2005年12月至2008年12月间我院收治的UE血液透析联合血液灌流治疗患者28例，其中男10例，女18例，年龄为3268(50.2±14.3
3、)岁，病程（35.8±17.5）个月。原发病：慢性肾小球肾炎11例，糖尿病性肾病6例，慢性肾盂肾炎4例，高血压性肾病3例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例，病因不明2例。临床表现为不同程度的神经精神异常，以精神障碍为主者为18例，表现为精神错乱、表情淡漠、反应迟钝、幻听、幻觉及多语等；以意识障碍为主者为8例，表现为嗜睡、谵妄、及昏迷等；以癫痫样发作为主要症状者为2例。全部病例均符合UE诊断标准1，且既往无神经精神病史及肾功能不全期间出现的神经精神症状，经脑电图及头颅CT等检查排除一般精神症状和脑血管疾病患者。 1.2 治疗方法 所有患者均接受基础治疗，包括饮食控制、促红细胞生成素和降压治疗
4、，合并感染者予抗生素治疗，有抽搐症状者酌情予安定肌注或静滴，精神症状明显的予氟哌啶醇肌注。 采用瑞典金宝AK200血液透析机，聚砜膜1.4 m2及中空纤维型透析器，血液灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型树脂灌流器。透析液为碳酸盐透析液。HA130型树脂灌流器串联在透析器之前作透析灌流治疗。血流量150200 mL/min。肝素首剂量0.5 mg/kg静注，追加肝素每小时5 mg。根据患者具体情况增减肝素用量，先灌流，透析3 h，达到饱和后取下灌流器，再继续血透1.5 h，总共治疗时间为4.5 h。每周2次,观察2周。治疗前后测尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钾(K+
5、)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)、血钙(Ca2+)、二氧化碳结合率(CO2CP)和2微球蛋白(2MG)。 1.3 疗效判定标准 依据实际临床的治疗情况拟定，临床治愈：疗程内UE症状完全消失，观察指标大部分处于正常参考值范围，BUN、Scr明显下降；好转：疗程内UE症状缓解或精神神经症状明显改善，观察指标部分处于正常参考值范围，BUN、Scr有一定程度下降；无效：疗程内UE症状无改善或不能满足好转标准。 1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计学软件处理。计量资料数据用(±s)表示，组间前后比较采用配对t检验。 2 结果 本组28例中，5例应用3次，9例2次，14例1次，治疗时间
6、212d。其中1例昏迷6d，经3次HD+HP治疗后神志转清；2例透析2次后，脑病症状无明显缓解，因经济原因放弃治疗；2例死亡，死于心血管疾病及多器官功能衰竭。28例患者中临床治愈19例，好转5例，全部神志转清，有效率为85.7%。 26例生存患者治疗后BUN、Scr、2MG、K+、Cl-、Na+水平与治疗前比较均明显下降(<0.01或0.05)，Ca2+、CO2CP水平均明显升高(<0.01)，见表1。 3 讨论 尿毒症的神经、精神症状统称为UE，它是尿毒症患者常见严重并发症，有报道发病率高达82%1，特别是在肾小球滤过率降低至正常10% 以下时更易发生。UE的发病
7、机制目前不十分清楚，血液中的尿毒症毒素蓄积、 脑内氨基酸代谢障碍、血中甲状旁腺激素增加、脑循环障碍、电解质紊乱、代谢性酸中毒与其发生及发展均有一定的关系23。尿毒症毒素是一大组体内代谢产物，主要有游离的小分子水溶性毒素，如尿素氮、血肌酐、胍类、胺类、酚类等；大中分子物质如2MG及甲状旁腺素(PTH)等。近年来大量研究结果提示，甲状旁腺素与2MG是引起UE的因素45。因此治疗UE除对症处理外，应用血液净化清除中小分子毒素、纠正水和电解质及酸碱失衡是关键，而这类患者脑组织中尿毒症毒素浓度较高，脑组织受损较重，由于血脑屏障作用，不适当的透析反而会加重症状，这就是在许多维持性血透患者中，尽管加强常规血
8、透，还常出现UE的原因。表1 透析治疗前后的肾功能及生化指标的比较（略） 与治疗前比较：*<0.05，<0.01。 不同的血液净化方式清除的毒物亦不同，随着血液净化学理论的发展, 血液透析联合血液吸附作为组合型人工肾,利用HD排泄较小分子毒素和水分，调节电解质和酸碱平衡，HP清除肾衰竭患者体内较大分子毒素的原理，这两种不同血液净化方式结合，优势互补，已经成为清除尿毒症毒素的有效血液净化方案6。我院采用的HD+HP治疗UE取得较好疗效。本组资料表明，HD+HP能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，对BUN、Scr及血清2MG具有良好的清除作用。虽然限于本院条件不能检测PTH
9、 及中大分子毒素量，但根据患者治疗后临床治愈和症状改善，生存率及生活质量提高, 可以推测其有明显的治疗效果。 通过28例UE的诊治，我们体会如下：UE患者应早发现、早诊断、及时透析,以免贻误病情；即使是规律性HD,尤其老年患者,应定期做HD+HP,以弥补单纯HD之不足；在纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及控制感染等常规治疗基础上，补充必要的能量对UE逆转有重要作用；对UE意识障碍明显者，开始透析时宜选用小面积透析器，血流量偏小(150 mL/min)，透析时间不宜太长(平均2 h)，间隔时间24h，每次血BUN、Scr下降幅度限制在30%左右。一旦病情缓解，意识障碍程度减轻，可逐步更换大面积透析器
10、，增加血流量，延长透析时间，转向正规透析。透析液钠含量应略高于常规透析，以142145 mmol/L为宜。透析中可适当从静脉补充碳酸氢钠，以防血钠清除过快致透析失衡；透析中应间断补充浓度为50%葡萄糖、20%人体白蛋白等高渗或胶体物质，以提高血浆渗透压，使血脑之间渗透压平衡，脑组织水分向血液侧转移；采取定期超滤方式使水分脱出体外，防止加重脑水肿。 总而言之，血液透析可以有效清除毒素中的中小分子毒素，血液灌流清除较大分子毒素，而HD+HP能更有效清除尿毒症毒素，使精神症状迅速改善，UE逆转，预防患者近期和远期并发症，提高尿毒性脑病的疗效和生存质量。【参考文献】 1 董德长.实用肾脏病学M.上海:
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