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1、测试对象姓名：评定者：测试日期:（在相应的数字上打圈）测试项分数备注低高定向1 地点定向（0P） 1 2 3 4 5 6 7 82时间定向（0T 1 2 3 4 5 6 7 8视知觉3.物体识别 （01） 1 2 3 44 形状识别能力（SI） 1 2 3 45. 图形重叠识别 （0F） 1 2 3 46. 物体一致性识别 （0C） 1 2 3 4空间知觉7. 身体方向（SP1） 1 2 3 48. 与周围物体的空间关系 （SP2） 1 2 3 49. 图片中的空间关系 （SP3） 1 2 3 4动作运用10动作模仿 （P1） 1 2 3 411.物品使用 （P2） 1 2 3 412 .象征
2、性动作 （P3） 1 2 3 4视运动组织时间13. 复绘几何图形 （GF） 1 2 3 414. 复绘二维图形 （TM）1 2 3 415. 插孔拼图（PC） 1 2 3 416. 彩色方块拼图 （CB） 1 2 3 417. 无色方块拼图 （PB） 1 2 3 418. 碎图复原 （RP） 1 2 3 419. 画钟（DC） 1 2 3 4思维操作20. 物品分类 （CA） 1 2 3 4 521. Riska无组织的图形分类（RU） 1 2 3 4 522. Riska有组织的图形分类(RS) 1 2 3 4 5 23 图片排序 A (PS1) 1 2 3 424. 图片排序 B ( PS2) 1 2 3 425. 几何图形排序推理 (GS) 1 2 3 426. 逻辑问题 (LQ) 1 2 3 4注意力及专注力1 2 3 4评估所需时间：评估过程完成：一次完成两次或以上完成