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1、MSCT成像技术在小肠间质瘤诊断中的临床应用 作者：祁斌 赖旭峰 陈文辉 韩志江 吴最新 应世红【关键词】 MSCT成像技术小肠间质瘤胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化系统非上皮源性肿瘤中最为常见的一种肿瘤，具有高度潜在恶性的生物学行为，由于肿瘤分子靶向药物格列卫1的问世，该肿瘤已受到关注。作者搜集2004年8月至2006年12月18例小肠间质瘤中12例应有多排螺旋CT造影检查(multi slice CT，MSCT)及临床、手术和病理结果进行回顾性分析，以提高对本病的认识水平及探讨小肠多排CT造影检查的临床应用价值。1 资料与方法1.
2、1 一般资料12例患者中，男7例，女5例。年龄3880岁，平均59岁。临床表现包括上腹痛，腹胀，腹部肿块，黑便及贫血。均经手术、病理及免疫组化证实。1.2 方法 患者禁食6h以上，扫描前间隔1520min分3次口服自配2.5%等渗甘露醇溶液500ml，扫描前15min肌注山莨菪碱（654-2）20mg，上扫描床前再次口服500ml。均行平扫加双期或多期增强扫描，范围从膈顶至耻骨联合。采用美国（GE）Light speed 16层螺旋CT，扫描参数：120kv，250320mAs，层厚及间距7.5mm，常规二次拆薄重建，重建层厚及间距1.25mm。增强扫描时经肘静脉以2.53ml/s的速率团注9
3、0120 ml非离子碘对比剂（Ultravist 优维显300）,扫描延迟时间为2530、6070及120s，分别获得动脉期，门脉期及平衡期的横断面图像。将拆薄重建后的图像传到ADW4.1工作站进行图像后处理如多方位重建成像（MPR）及容积再现法（VR）和最大密度投影（MIP）血管成像，并在屏幕上多方位动态追踪肠管走行，寻找并明确病变部位。2 结果 12例GIST中交界性1例，最大径4.5cm；恶性11例，最大径6.522cm。其中5例周围脂肪浸润，3例伴有明显周围临近肠壁浸润，3例肝脏单发转移，2例肝脏及后腹膜多发转移（其中1例为术后2年复发伴有腹水）。病变发生在十二指肠2例，空肠5例，回肠
4、4例，肠系膜根部1例。混合型（向腔内外突出）4例，腔外型（向腔外突出）8例。交界性病变呈类椭圆形，密度较均匀，边界清晰。恶性病变形态不规则，部分呈分叶状，密度不均、境界欠清，3例肿瘤内有钙化斑点；4例瘤内显示多发穿凿样积气或气液平面(图1)；11例内部见局部坏死区或囊性变，其中1例呈巨大“囊肿”样改变，4例伴有出血而显示高、等、低混杂密度。12例患者实质成分CT值均在3560Hu之间。增强扫描，实体部分强化明显，强化幅度3575Hu，囊变区及坏死区无强化。动脉期瘤体内和瘤周可见点、线样或成簇状强化，其与同层面动脉强化程度相仿，门脉期持续强化，强化幅度较动脉期大815Hu。经后处理重建均能显示出
5、肿瘤的供血血管，其中2例为胃十二指肠动脉，10例为肠系膜上动脉，动脉期4例有明显增粗的供血动脉和引流静脉早显（图2），门脉期血管增多紊乱、边缘模糊，整个肿瘤呈乱发状或蜘蛛网状。3 讨论 Mazur和Clark21983年首次提出了胃肠间质瘤这一概念,但一直没有明确的定义，当前，GIST被定义为原发于消化道、免疫表型上表达-kit蛋白（CD117）、遗传学上存在频发性c-kit基因突变、组织学上以富于梭形和上皮样细胞呈束状或弥漫性排列为特征的偶或多性型的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤3。小肠GIST可单发或多发，体积大小不等，体积小的良性病变常无症状；恶性者症状明显，常表现为腹痛、腹部肿块、肠梗阻以
6、及消化道出血等。本组12例位于小肠的间质瘤均为恶性或交界性，样本数虽少，也反映了GIST 生物学行为除了考虑肿瘤大小和核分裂数外，肿瘤部位是另外一个重要的因素4。 GIST的影像学检查方法较多，较常规的主要有普通 X线检查（胃肠钡餐造影、小肠插管气钡双重造影）、纤维内镜、CT等。小肠间质瘤：X线表现为肠管受压推移改变，肠间距明显增宽，可有充盈缺损、中心溃疡，严重者有肿块内气液平或穿孔；内镜可显示黏膜表面是否完整或有溃疡及钳取组织做病理活检。而小肠GIST倾向于腔外生长，内镜和X线胃肠钡餐造影检查难以了解肿瘤的全貌和大小，CT则可明确显示病变大小、形态、内部结构以及与邻近组织、器官的关系，同时可
7、显示周边脏器转移情况，对于良恶性鉴别诊断有重要价值。然而小肠迂曲冗长并相互重叠，在肠道萎缩的情况下，对肠腔内及肠壁情况显示欠佳，常规CT或单排螺旋CT对明确小肠病变部位及临床术前评估提供有价值的信息上仍有很大局限，MSCT快速大范围的容积扫描及强大的后处理功能结合小肠造影则为小肠的检查提供了有力手段。目前有学者采用口服大剂量2.5%等渗甘露醇扩张小肠后行多层螺旋CT小肠造影MSCTE技术，并取得了满意的效果5。 本组MSCTE回肠充盈较好（尤其5、6组），近段空肠充盈欠佳，能同时显示充盈的肠腔、强化的肠壁、系膜的脂肪、肠系膜动静脉及毗邻的脏器。小肠间质瘤MSCTE表现为：肿瘤最大径4.522c
8、m不等，除1例病灶较小（5cm），密度较均匀，边缘锐利且均匀中度或明显强化外，大多有向腔外生长的趋势且密度不均、境界欠清晰，3例肿瘤内有钙化斑点；4例瘤内肿瘤坏死与肠道相通而显示多发穿凿样积气或气液平面；肿瘤越大密度越不均匀，内部见坏死区或囊性变，其中1例呈巨大“囊肿”样改变，4例伴有出血而显示高、等、低混杂密度，增强扫描肿瘤周边实体部分强化明显，动脉期瘤体内和瘤周可见点、线样或成簇状强化，其与同层面动脉强化程度相仿，提示肿瘤血供丰富，门脉期持续强化，强化幅度较动脉期大815Hu。经后处理重建能够显示出肿瘤的供血血管，其中2例为胃十二指肠动脉，其余为肠系膜上动脉，动脉期4例有明显增粗的供血动脉
9、和引流静脉早显，门脉期血管增多紊乱、边缘模糊，整个肿瘤呈乱发状或蜘蛛网状，与DSA表现6有不同程度的类似。本组CT表现与文献报道相符合7，值得一提的是本组肝脏部分转移病灶呈周边环状坏死，这与其它性质转移瘤有所区别，另外本组2例诊断肠系膜淋巴结转移，手术病理证实为淋巴结反应性增生，反映了恶性间质瘤淋巴结转移少见的特征。 总之，MSCTE是一种简便易行、能显示小肠病变的全貌及强化特征、病灶与周围脏器关系的检查方法，对小肠间质瘤有较高的定位和定性诊断价值，为临床治疗提供多方位的信息。虽然MSCTE存在着一些不足，如有一定的辐射损伤及医疗费用增加，但由于临床、外科手术的需要，小肠间质瘤的MSCTE技术
10、有可能成为有条件医院的常规检查方式。【参考文献】 1 Joensuu H.Treatment ofinoperable gastrointestinal stromal tumor(GIST) with Imatinib(Glivec,gleevec).Med Klin,2002,97(Suppl1):2830.2 Mazur M, Clark HB. Gastrointestinal stromal tumor: a reappraisal. Am J Surg Pathol,1983,7(6):507519.3 Miettnen M, Lasota J. Gastrointestinal
11、stromal tumor: definition,clinical,histological,immunohistochemical,and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch ,2001,438(1):112.4 齐刚,李卫东,张成,等. 胃肠道间质瘤诊治进展. 中国现代手术学杂志,2006,10(1):7678.5 张联合,章士正,胡红杰,等.口服甘露醇多层螺旋CT小肠造影的临床价值.中华放射学杂志,2005,39(4):423427.6 方松华,孟磊,董旦君,等. 胃肠道间质瘤的血管造影诊断. 中华肿瘤杂志,2005,28(8):496498.7 Ghanem N,Altehoefer C,Furtwangler A,et al.Computed tomography in gastrointestinal stromal tumors. Eur Radiol,2003,13:16691678.8 周建春,郭亮,沈海林,等. 胃肠道间质肿瘤的影像表现.中华放射学杂志,2003,37(2):1311347 / 7文档可自由编辑打印