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田间道泥结碎石质量评定表工程名称：部位名称：工序名称:检查项目执行标准质量情况碎石强度符合设计要求外观质量符合设计要求其他相关规范实测项目允许偏差检查频率各实测点偏差值应检查点数合格点数合格率12345678910宽度± 30mm100米1点厚度± 20mm200米1点平整度± 20mm200米2点横坡± 0.5mm200米1点共实测点，合格点，平均合格率。施工单位自评结果：负责人：年 月日监理单位评定结果：监理工程师：年 月日评定等级