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1、（一）免疫检测点简介“免疫检验点”，为抑制受体和抑制信号通路，这些“检验点” 在正常情况下能抑制 T 细胞的功能，同时在肿瘤组织中可能被肿瘤 利用形成免疫逃逸。PD-1 、 PD-L1、 CTLA-4、 B 和 T 细胞衰减器（ B and T cell attenuator ，BTLA）、T 细胞免疫球蛋白以及 Tim-3 等分子均属于“检 验点”分子，在肿瘤组织中可能被肿瘤利用形成免疫逃逸，它们通过 控制胞外以及胞内信号来控制细胞周期进程。淋巴细胞活化基因 3（LAG-3）是表达在活化 T 细胞、 NK细胞及 B 细胞上的免疫抑制检验点分子。目前已知的唯一配体是 MHC-II 分 子。NK
2、细胞表面存在杀伤抑制受体（ KIRs，可抑制 NK细胞的杀伤作 用），在肿瘤微环境中可能会被诱导表达， 从而抑制 NK细胞的杀伤功 能。因此， KIRs 也被认为是免疫抑制检验点，通过阻断其信号可增 强 NK细胞的杀伤肿瘤的功能 53 。目前已有针对 KIRs 单抗进入临床 实验（ lirilumab 单抗治疗急性粒细胞白血病已进入 I 期临床实验） 很多免疫抑制检验点在肿瘤细胞中与 PD-1/PD-L1 共表达，另一 方面，免疫抑制检验点的联合阻断中可供选择的目标增多有利于筛选 出最佳组合从而达到最佳效果。（二）临床常用的检测点“程序性死亡分子 1”（programmed deah-1 ，
3、PD-1 ）和“细胞 毒 T 淋巴细胞相关抗原 4”（ cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4 ， CTLA-4）表达在 T 细胞表面，同属于抑制性共刺激分子， 在免疫系统中扮演着类似“刹车”的角色。CTLA的配体（即 CD80和 CD86）只表达在抗原递呈细胞上，而非 肿瘤细胞表面，因此 CTLA-4抑制 T 细胞活化发生在次级免疫器官 （淋 巴结）内，而不是肿瘤微环境中。 同时 CTLA-4 主要表达在 CD4+ T 细胞而非 CD8+ T细胞， CTLA-4 单抗的抗肿瘤作用可能是通过增强 CD4+ T细胞间接促进 CD8+ T细胞的功能。
4、不同于 CTLA-4的是， PD-1的配体 PD-L1在肿瘤细胞及肿瘤浸润 淋巴细胞上均有表达，而不是在抗原递呈细胞上， 因此 PD-1/PD-L1 抑制 T 细胞活化主要在肿瘤微环境中 5-7 。目前，在肺癌领域研究 得比较多的免疫检验点抑制剂有抗 PD-（1 Nivolumab ，Pembrolizumab） 和PD-L1单抗（ MPDL3280A和 MEDI-4736）。PD-L1仍然是现阶段 PD-1/PDL1 类药物最有前景的预测疗效的 生物标记物之一在黑色素瘤相关研究中发现，抗 PD-1 抗体的疗效要好于抗 CTLA-4抗体。在NSCLC，CTLA-4抗体单药治疗鲜有疗效， 而 P
5、D-1/PD-L1 阻断剂的单药均表现出肿瘤活性。PD-1 有两个配体， PD-L1和 PD-L2；PD-L1有两个受体 PD-1 和 CD80（ B7.1）。所以，尽管抗 PD-1 抗体和抗 PD-L1 抗体都作用于 PD-1/PD-L1信号轴，但阻断 PD-1并不等同于阻断 PD-L1。抗 PD-1抗 体能阻断 PD-1 与 PD-L1、PD-L2结合，却不能阻断 PD-L1 与 CD80相 互作用，而抗 PD-L1 抗体能阻断 PD-L1与 PD-1、CD80结合，却不能阻断 PD-1与 PD-L2 的结合抗 PD-1 单抗的代表性药物有 Nivolumab 和 Pembrolizuma
6、b （MK-3475）。1，Nivolumab 是一种抗 PD-1 受体的人源化 Ig G4型单克隆抗体。百时美- 施贵宝公司产品 PD-1 抑制剂，商品名“opdivo “ （Nivolumab “纳屋单抗“ ）美国默沙东公司研制 PD-1抑制剂，商品名“ Keytruda ”（药品名： Pembrolizumab 派姆单抗， MK-3475）2， Pembrolizumab（ MK-347），是另一种人源化 Ig G4- 型单克 隆抗体，高选择性阻断 PD-1，其作用机理类似 Nivolumab 。二， Ipilimumab （一种抗 CTLA-4 抗 5 体），商品名 yervoy （
7、Ipilimumab 易普利姆玛，也叫“依匹单抗” ），和 opdivo 一样，都 是由百时美施贵宝公司生产。三，罗氏旗下基因泰克公司研发的“ MPDL3280”A 是人源化抗 PD L -1 的 IgG4 型抗体。MEDI-4736 是另一个 Ig G1-k 型抗 PD-L1单抗。（三）PD-1与 PD-L1PD-1（ programmed death-1 ）作为 T 细胞抑制受体，在肿瘤细 胞中可限制 T 细胞效应子的功能， 在肿瘤免疫逃逸中具有重要作用。人 PD-1 基因位于染色体的 2q37.35 ，虽然 PD-1 被认可为 CD28 超家族成员，但 PD-1 蛋白质结构与 CD28、
8、CTLA-4 及 ICOS存在明 显差异。与其他的共刺激分子仅表达于 T 淋巴细胞不同， PD-1 持续性表 达于 T、B 淋巴细胞、骨髓细胞并上调于活化的 T 细胞表面。PD-1 是免疫球蛋白超家族 CD28 家族成员，为 50 55 k D 的 型跨膜糖蛋白，由类似 Ig G V 的结构域、跨膜结构域以及胞质尾 部 结构域组成。 Ig G V 的结构区是从质膜中分离的 20 个氨基酸区域， 与细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 -4 ( cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4 ，CTLA-4)、CD28 及共刺激因子具有 22% 33% 的同源性
9、；胞质尾区具有 2 个酪氨酸基序，即免疫受体酪氨酸抑制 基序( immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif，ITIM )和免疫受体酪氨酸转 换基序( immunoreceptor tyrosine-based switch motif ， ITSM)。ITSM 对于 PD-1 发挥免疫抑制功能十分必要 8。PD-1 的表达与细胞凋亡无关但与淋巴细胞活化相关。PD-1 与肿瘤的免疫逃逸相关， 其被 T 细胞受体(T cell receptor ， TCR)信号诱导，并在慢病毒感染及癌症中上调无衰竭 T 细胞 9。PD-L1( B7-H1)和 PD
10、-L2(B7-DC)是 PD-1 结合配体，属于 B7 家族蛋白成员 10。人 B7-H1 与 B7-1，B7-2 及 ICOS 的同源性约为 21 至 23%。PD-L1 在 T 细胞、 B 细胞、巨噬细胞、 DCs 以及一些非免疫细 胞中表达。与其他的 B7 家族成员仅表达于造血细胞不同， PD-L1 可上调表 达于活化的 T 细胞、 B 细胞、 DC、巨噬细胞、单核细胞，或经 IFN- 刺激的角质细胞、内皮细胞及成肌细胞表面。此外， PD-L1 也低水 平的表达于非淋巴器官如心脏、胎盘、骨骼肌、肺、肝、脾及胸腺等 器官。而 PD-L2 表达仅局限表达于造血系统来源的细胞如树突细胞、 巨噬
11、细胞、单核细胞并上调表达于活化的 T 细胞、 B 细胞及其他组 织来源的免疫细胞表面。B7-H1 在维持外周耐受发挥主要作用， B7-DC 主要是在淋巴结的 免疫应答中有重要的功能 4 。PD-L1 配体涉及宿主免疫系统的逃逸及肿瘤抗凋亡的活性 8 PD-L1 的广泛表达表明 PD-1 PD-L1 在调解效应 T 细胞应答中具 有重要作用。与 PD-L1 相同，IFN、粒细胞- 巨噬细胞集落刺激因子 ( granulocyte macrophage-colony sti-mutaing factor ，GM-CS)F 以及白细胞介素 -4 ( inte-rleukin-4 ，IL-4 )等炎症
12、信号可加强 PD-L2 的表达。 PD-Ls 在肿瘤中的表达可调解适应性 Tregs 导致肿 瘤诱发的免疫抑制，包括 CD8+ T 细胞效应功能的抑制。PD-1PD-Ls 的 Ig V 区域与 T 细胞的抗原受体及抗体相似， 提高了 PD-1 PD-Ls 复合物结合其他分子的可能性。活化诱导的细胞死亡PD-1 通过 PD-L1 或 PD-L2 募集 PD-1，导致细胞周期停滞，使 在 G0 G1 期的细胞大量积累。研究表明，外源 IL-2 可减弱 PD-1聚集导致的细胞周期停滞。PD-1 可能通过调节 IL-2 的转录影响 T 细胞的活化和增殖 26。乳腺癌的标本都有不同程度的 B7-H1 及
13、 B7-DC 的阳性细胞。尤 其在低分化的小叶癌表达最为显著。 B7-H1 的表达与患者的预后呈负 相关。目前有 5 种处于临床试验阶段的抗体可作为阻断剂阻断 PD-1 PD-Ls 信号通路，分别为1， MDX-1106 BMS-936558 ONO-4538（全人 Ig G4 抗 PD1 单抗， BMS）2， CT-011（人源化 Ig G1 抗 PD1 单抗， Cure Tech Teva）、 3， MK-3475（全人 Ig G4 抗 PD1单抗， Merck） 4，BMS-93655（9人源化 PD-L1 Ig G4 单抗，抑制 PD-1 和 B7.1） 5， AMP-224（ B7-
14、DC Ig G1 融合蛋白， GSK） MDX-1106BMS-936558ONO-4538是 人 IgG4 抗体 CT-011 为另外一种 PD-1 阻断剂抗体，研究证明，其对血液恶 性肿瘤是有效的，对固体瘤及直肠癌的研究仍在进行中。MK-3475（Lambrolizumab ）是人源抗 PD-1 单克隆 Ig G4 抗体 BMS-936559为全长人 Ig G4 抗体，其结合 PD-1 通路中的 PD-L1。AMP-224 为融合蛋白， 包含抗体 Fc 区域及 PD-L2，是由治疗癌症和 慢性感染的 Amplimmune 发展来的，可结合共刺激受体和 PD-1 活化 T细胞。该抗体作用的最终目的是在肿瘤环境中还原免疫功能，另一 方面通过中期因子相关的侵润性 T淋巴细胞达到抑制效果。 其可消除 高水平表达的 PD-1，但不能作用于低水平表达 PD-1 的细胞。1.若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。2.若不是心宽似海，哪有人