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1、胰岛素瘤一、概述胰岛素瘤又称胰岛B细胞瘤,是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖 症 候群为特征的疾病 ,为器质性低血糖症中较常见的病因。其中约 90%以上是腺 瘤, 其次为腺癌。 绝大多数位于胰腺内、 极少数位于十二指肠、 肝门及胰腺附近。 本 病多见于成人发病 ,儿童少见 ,男女无明显差别。腺瘤一般较小 ,直径在 0.55.0cm 之 间,最大者可达 15cm 。约 4%的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上 腺瘤、 甲状旁 腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成I型多发性内 分泌腺瘤病。早期手术切除肿瘤可治愈 , 但对未及时明确诊断 , 反复发作 , 终因病情加重 , 在数 天或数年
2、后死亡。二、临床表现1、临床突出表现为发作性空腹低血糖 ,其一般特点是 :低血糖发作时间 :多发生于清晨或黎明前或饭前饥饿时。低血糖发作的频率与持续时间 :有很大的个体性 , 决定于肿瘤分泌胰岛素量 , 及 机体对低血糖的应激能力 , 是否自动增加进餐次数 , 或低血糖的倾向的即以自 动进 食而补偿等因素。低血糖发作的症状可以静脉注射或口服葡萄糖或进食而迅速缓解 , 轻者也可 因 交感神经兴奋代偿性血糖增高而自行恢复。2、肥胖:由于低血糖,患者自动累积经验进食可以缓解乃至防止发作 ,故患者一 般均有体重增加 ,致肥胖。3、 精神神经系统损害 :长期而严重的低血糖反应可致中枢神经系统发生器 质
3、性改变,逐渐出现持续的性格异常 ,记忆力及性格均有减退 ,精神失常,妄想 乃致痴呆 等精神障碍。4、实验室检查 :血糖 :空腹或发作时血糖常低于 2.78mmol/L。血浆胰岛素测定：正常人空腹免疫反应胰岛素浓度为 5-10mU/L,很少超过 30mU/L,胰岛素瘤时血浆中浓度升高。饥饿试验:仅当临床症状不典型，空腹血糖>2.8mmol/L者做饥饿试验。 病人晚 餐后禁食,次日晨 8时测血糖。如无明显低血糖 ,则持续禁食 ,每 4小时测一次血糖、 胰岛素、C肽。直至48h。如低血糖发作严重时，当血糖w 2.5mmol/L应即刻终止试 验, 并静脉注射 50%葡萄糖 6080ml 。 胰岛
4、素瘤患者 95%可在 48小时内诱发出低 血糖,如禁食 48小时仍无发作 ,基本除外本病。 5、影像学检查 :B 超检查:因多数肿瘤体积小 ,定位不到 50%,在手术探查时可采用术中超 声检 查有助进一步诊断。CT 、 MRI 检查:相对诊断率较高 ,是目前胰岛素瘤手术前定位最常用的方法 之 一。 对于直径大于 2cm 的胰岛素瘤, CT 的检出率可达 60%以上, 对于直径小于 2cm 的肿瘤,敏感性只有 7%25%;敏感性的高低与机型和检查方法有关。用 CT 检 查胰岛素瘤时必须增强扫描。 MRI 对胰岛素瘤的定位能力不如 CT , 其敏感性为 20%50%;对肝转移的检出率也不及 CT
5、,故一般不用 MRI 做术前定位检查。三、诊断依据国内总结出五联症 , 这种传统的诊断方法和不具有特殊检查的基层医疗单位,目前还在应用 ,而且仍具有提示诊断的实用价值。1 、饥饿或劳累后突然发生低血糖 ;2、空腹或发作时血糖 <2.78mmol/L 以下;3、不能耐受禁食 ;4、在良好的健康状况下发病5、口服或注射葡萄糖后症状迅速消失。胰岛素瘤的肯定诊断 , 需根据血糖及血浆胰岛素浓度的测定 , 具有与低血糖 不 相适应的高胰岛素血症的特征时可作肯定诊断。1、 胰岛素释放指数=血浆胰岛素（卩U/ml/血浆葡萄糖（mg/dl,正常人0.3,胰 岛素瘤患者 0.4,可在 1 .0以上。2、C
6、 肽测定 :血糖、胰岛素测定可同步进行 （有条件或必要时检查 。3、 饥饿试验:胰岛B细胞瘤患者禁食1218小时后,约有2/3的病例血糖 可降 至3.3mmol/L以下，2436h后绝大部分患者发生低血糖症 （血糖 2.8mmol/L,而胰 岛素水平不下降 。此试验应在监护下进行 , 一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素 ,同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试 验。四、治疗原则与方法1、一般治疗 :早期应用药物和饮食相结合的方法 ,对减轻一些病人的症状 是有 效的。 尤其在晚间不应限制糖类吸收较慢的食物 , 如面包、 土豆、 大米较好。 当 低血糖发作时 ,用快速吸收的糖类 ,例如水果
7、汁或蔗糖等。病情严重的 ,难治 性低血糖 病人,可持续静脉输入葡萄糖的治疗方法。2、手术治疗 :一旦作出功能性胰岛素瘤的诊断时 ,应尽早手术。3、药物治疗应用于下列情况 :解除低血糖症状 ; 作为术前准备 ; 已有转移而不能切除恶 性胰 岛素瘤者 ; 拒绝手术治疗或手术有禁忌证的患者 ; 手术未找到腺瘤或切除腺 瘤不彻 底,术后仍有症状者。最多用的口服药为二氮嗪 , 为胰岛素分泌的抑制剂 , 能改善高胰岛素血症的 症 状。剂量范围100200mg次,12次/d, 口服,维持期用量较开始治疗量逐 渐减少。生长抑素是胰岛素分泌较强的抑制剂 ,善得定为长效生长抑素类似物 8 肽, 已成 为胰岛素瘤药物治疗的有效替代物 ,它同二氮嗪合用可起到协同治疗作用 , 对高龄、 体弱者不能手术的恶性胰岛细胞瘤病人 , 可采用链佐星素 , 此药可 以减少低血糖症 发作的频率 ,使肿瘤变小及病人存活时间延长。