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1、刚柔辨证治疗胆胀文献标识码： B文章编号： 1005-关键词】 胆胀；刚柔辨证；心身疾病中图分类号： R269.5745304(2010)04-0092-02胆胀是指胆腑气机通降失调引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种病 证。灵枢·胀论载：“胆胀者 , 胁下痛胀 , 口中苦, 善太息。”不仅提出了病 名,而且对症状描述也很准确。张仲景伤寒论对其论述更加精确、详细, 所立方剂如大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等皆为临床治疗胆胀的有效方剂。其 后症因脉治柴胡疏肝饮及柳州医话一贯煎皆为历代治疗胆胀行之有效 的方剂,叶天士临证指南医案首载胆胀医案 , 为后世临床辨证治疗积累了经 验。胆胀多发生在
2、 4065岁年龄组,女性高于男性 ,且以偏胖体型为多见。其因 既与饮食结构变化有关 , 也与情绪变化密切相关。本病的证候特征是右上腹胀满 疼痛, 反复发作；同时伴有恶心、嗳气、腹胀、善太息。其证有虚实 , 又有阴阳 之别。1 刚柔辨证胆胀是典型心身疾病 , 其刚柔证治基于中医心身医学理论。随着社会发展 ,竞争不断加剧 ,以及生活压力和情绪的复杂化 , 现代医学模式 已由生物医学模式转化为生理 -心理-社会医学模式 , 即心身疾病为主的医学模 式。中医心身医学虽起步较晚 , 但中医的天人合一、形神合一、心身合一、心身 并治的整体医学模式以及其独特的理论和实践已引起广泛关注。笔者经过长期临床实践发
3、现 , 中医内科心身疾病的病机主要为肝疏泄太过与 不及引起的机体刚柔不能相济 , 因而提出“刚柔辨证”纲领。因心理社会压力、 情志刺激首先伤肝 ,肝疏泄太过阳气升腾而上 , 则烦躁易怒为刚证；肝疏泄不及 , 气机不畅难伸 , 则抑郁难解为柔证。刚证、柔证患者临床表现有鲜明的证候特点 刚证肝火上炎 , 焦急易怒 , 凡事不能忍；而柔证患者则表现肝气郁结 , 抑郁、闷闷 不乐、善太息等。这些证候的不同表象有其内在的物质基础 , 这在中国古代医籍 中早有论述 , 灵枢·寿夭刚柔指出：“人之有生也 ,有刚有柔 , 有弱有强 ,有 短有长,有阴有阳。”阴阳为万物之纲纪 ,人为万物之灵 ,人的阴
4、阳当分为心神的 阴阳刚和柔 , 身形的阴阳短和长。阳刚和阴柔反映了人精神活动的两大 属性, 这与先天禀赋有关 , 后天不易改变。阳刚和阴柔的两种气质是疾病发生、 发展、转归的内在因素。临床上, 刚证患者素体阳刚 , 七情过极 , 则出现肝疏泄太过的阳亢阴虚的肝旺 证候,表现除有胆胀的症状外 ,还可见性情急躁、易怒 ,遇事不能忍耐 ,具有独断 专行, 语声高亢 , 心情不易平静等特点 , 多见肝旺阴虚血瘀证 ,故治宜柔肝养阴、 活血化瘀；柔证患者素体阴柔 , 七情过极则出现疏泄不及的肝郁气滞、血瘀湿困 的肝郁证候 ,临床表现为性情较温和 ,忍耐性强 ,遇事敢怒而不敢言 ,长期处于压 抑状态中 ,
5、 语声较低微等特点 , 治宜疏肝理气、活血化湿。2 典型病例2.1 刚证案例 1：患者,女,38 岁,右上腹疼痛 4年,加重 1个月,于2008年 8月 2日 就诊。 2年前,患者在某医院做 B超提示胆囊炎伴胆囊多发结石 , 最大直径约 1.1 cm,曾服用多种中西药 （具体不详 ）, 疗效不显。刻诊：患者面红 ,神烦, 体偏瘦,性 急易怒,烦躁,遇事不能忍 ,几年来因工作不顺而烦心 ,婆媳关系紧张 ,右上腹疼痛 , 每遇情绪不佳和稍进油腻时疼痛加重 ,伴口干口苦 ,眠差,小便尚可 ,大便略干 ,舌 红,苔薄黄, 脉弦细。本院 B超示胆囊多发结石 ,最大直径 1.3 cm 。综其舌、 脉、症,
6、笔者认为患者属肝疏泄太过而致肝旺 ,阳气升腾而上 ,肝火上炎,心肝火 旺,日久伤阴 ,痰阻血瘀之证候 ,为刚证。中医诊断：胆胀 （肝旺阴虚血瘀 ）。西医 诊断：胆囊炎、胆石症。治疗上首先宜积极的心理疏导 , 同时中药治疗。治宜柔 肝养阴活血。方药：白芍 30 g, 丹参 30 g, 炒酸枣仁 30 g, 柏子仁 30 g, 生龙骨 （先煎）30 g, 生牡蛎（先煎）30 g, 牡丹皮 10 g, 栀子 10 g, 磁石（先煎）30 g, 肉桂 3 g, 砂仁 6 g, 鸡内金 9 g, 炒莱菔子 20 g。每日 1剂, 水煎, 每日 2次, 饭后服, 治疗期间忌辛辣油腻生冷。患者用上方加减共服
7、 6 周, 临床症状消失 , 复查 B 超 示胆囊结石最大已由 1.3 cm 缩小到 0.5 cm, 患者精神转佳 ,情绪平稳。2.2 柔证案例 2：患者,女,45 岁,右上腹疼痛 2年,加重半月,于 2007年 7月来本院 就诊。患者 2年前出现右上腹胀痛 , 未系统治疗。诊见：患者面黄晦黯无光泽 , 神郁, 体瘦, 性格内向 , 凡事谨慎 , 其夫脾气暴躁 ,言语粗俗 , 患者长期受委屈 , 加之 生活琐事劳心劳神 ,情绪抑郁 ,常悲伤欲哭 ,右上腹胀痛 ,每遇情绪不佳和稍进油 腻时胀痛加重 , 伴胸闷气短 , 眠差,喜热饮, 口干口苦 , 纳差, 不思饮食, 小便尚可 , 大便稀,舌淡红
8、,苔白腻,脉弦滑。查心电图未见异常 ,B 超示胆囊炎。综其舌、 脉、症 , 笔者认为属肝疏泄不及而致肝郁气滞、血瘀湿困的肝瘀之证候 , 为柔 证。中医诊断：胆胀 （ 肝郁气滞、血瘀湿困 ） 。西医诊断：胆囊炎。治疗首先应 采取积极心理疏导 , 同时用中药治疗。治宜疏肝理气、活血化湿。方药；柴胡 12 g, 白芍 10 g, 枳壳 10 g, 香附 10 g, 青皮 12 g, 陈皮 12 g, 石菖蒲 10 g, 郁金 10 g, 合欢皮 10 g, 炒白术 10 g, 苍术 10 g, 砂仁 6 g, 鸡内金 9 g 。每日 1 剂, 水 煎,每日 2次,饭后服,治疗期间忌辛辣油腻生冷。患者
9、用上方加减共服 4周,临 床症状消失 ,复查B超未提示胆囊炎 ,患者面色有光泽 ,精神睡眠好转 ,抑郁消失, 纳香, 体重亦增加。3 讨论胆胀（胆石症） 为我国常见病和多发病之一。对于心身疾病的治疗 ,中医强调 “心身并治” , 即“先治其心 , 而后医其身”。“先治其心”也就是心理治疗 , 一般采用疏泄疗法和认知行为疗法。疏泄疗 法是让患者将心中的苦闷心情倾诉出来 ,以减轻心理压力 , 释放心理能量。认知 行为疗法 ,则是提高患者的认识水平 ,领悟人生 ,努力做到“进取为乐 ,助人为乐, 以苦为乐 ,知足常乐,自寻其乐” ,使患者自己愉快地工作和生活。行为上建立正 常的行为习惯 ,做到饮食有
10、节 ,起居有常 ,不妄作劳 ,使心理和行为经常保持良好 状态。药物治疗方面 ,笔者根据患者性格脾气的阳刚和阴柔分为 2 类。阳刚类型表 现为右上腹或右胁肋胀满胀痛 ,或胃胀胃痛 ,或腹胀,烦躁失眠,头晕,头痛,口苦, 大便不畅,口臭,舌红,苔黄,脉弦细数。这类患者性情急躁 ,易怒,遇事不能忍耐 , 具有独断专行、语音高亢、心情不易平静等特点。中医辨证属于阴虚肝旺 , 血瘀 痰阻。治疗应柔肝养阴、活血化痰。常用白芍、炒枣仁、丹参、乌梅、川楝子 等随证加减。阴柔类型表现为右上腹或右胁肋胀满胀痛 ,或胃胀胃痛 ,腹痛,大便不畅,喜 热饮,舌红,苔白,脉弦。这类患者性情温柔 ,忍耐性强,易怒而不敢言
11、,长期处于 抑郁状态中 , 语音低微。中医辨证为肝郁气滞 , 血瘀湿阻。治疗应疏肝理气、活 血祛湿。常用柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、砂仁、延胡索等随证加减。胆胀的特点是病程长 ,反复发作 ,中医“心身并治”疗法效果较好 ,尤其是远 期疗效, 减少复发更为显著。另外 , 患者还应注意以下几方面：保持正常乐观 的心态面对工作与生活；合理的膳食 （ 低脂、低蛋白、低胆固醇、少食油炸食 物等）, 而且饮食要有节制、有节律；适当的体育锻炼 , 并根据年龄、体质情况 选择不同的运动方式；正视自己的疾病 , 如过分轻视或看重疾病都会对疾病的 治疗产生不良影响。患者若长期坚持治疗对巩固临床疗效和减少复发至关重 要。（ 收稿日期： 2009-08-27, 编辑：梅智胜 ）