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1、危重患者营养支持与水、电解质和酸碱平衡紊乱中分类号：文章编号：R723.12 文献标识码： C1007-9459(2000)-02-0065-02近 20 年来，对危重患者进行营养支持已成常规，主要包括肠外营养 (parenteral nutrition,PN) 和肠内营养 (enteral nutrition,EN) 。二者是临床 营养的两大支柱，对危重患者的救治起了重要作用，但可产生各种合并症，包 括水、电解质和酸碱平衡紊乱。危重患者由于其本身病变，也可出现各种严重 的水、电解质和酸碱平衡紊乱。本文讨论营养支持中主要营养物代谢与水、电解质及酸碱平衡紊乱问题， 及某些易出现电解质、酸碱平衡紊
2、乱的危重状态的营养支持。1 危重患者营养支持中主要营养物的代谢与水、电解质及酸碱平衡紊 乱1.1 糖代谢与水、电解质及酸碱平衡紊乱1.1.1 糖代谢与水、电解质平衡紊乱 葡萄糖为 PN时最常用的单糖，由其代 谢紊乱而致水、电解质平衡紊乱的情况主要见于高渗性非酮性高血糖症，除明 显高血糖外，同时有高渗性脱水和明显的电解质紊乱，包括高钠血症、低钾和 低磷血症等。多见于严重感染或创伤、麻醉和手术、胰腺疾病、肝肾功能不 全、隐性或显性糖尿病患者，以及早产儿和新生儿。上述患者多处于严重应激 状态，胰岛素分泌受抑制，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高血糖素等胰岛 素拮抗激素分泌增多，在内源性胰岛素不足，外源
3、性胰岛素不能适量补充，或 葡萄糖应用不当的情况下，出现高血糖、糖尿、渗透性利尿、高渗性脱水和电 解质丢失等。患者由于脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，可出现中枢神经系 统受累表现，乃至昏迷。应在营养支持开始前掌握患者的病情和代谢情况；合 理安排葡萄糖入量和输注速度，适量应用胰岛素；监测血糖、尿糖、血电解质 及血气分析等指标，发现问题及时处理。肠内营养时高渗性非酮性高血糖很少见，主要见于糖尿病患者、严重胰腺 功能不全者、严重应激状态及应用激素的病人。1.1.2 糖代谢与酸碱平衡紊乱(1) 代谢性酸中毒 高渗性非酮性高血糖症可有代谢性酸中毒，主要由于乳 酸酸中毒或尿毒症酸中毒所致，伴严重感染、休克、
4、肾功能衰竭时，代谢性酸 中毒可非常严重。(2) 呼吸性酸中毒 糖在分解代谢中较脂肪和蛋白质产生更多的二氧化碳 (CO2) ， PN时给入的糖越多，分解代谢中产生的 CO2越多。 Tappy-L 等在对危重 病人进行 TPN配方对比研究时，发现等热卡、等含氮前提下，葡萄糖为主能源 的 TPN配方较脂肪为主能源的 TPN配方产生更多的 CO2 ，两者间有非常显著的差 异。高糖分解代谢时产生大量的 CO2，对正常人及一般患者不产生明显的影响； 但对危重患者，特别是呼吸衰竭的患者，必然会增加肺的负担，加重呼吸性酸 中毒。有研究显示，当 PN能源全部采用葡萄糖时，其 PaCO2 进行性上升， PaO2
5、进行性下降，呼吸商明显上升，对原有肺部疾患的病人，可致呼吸性酸中毒。 可通过减少营养液中糖的比例，适当增加脂肪比例解决上述问题，急性肺损伤 及呼吸衰竭病人营养支持时，糖或碳水化合物的比例不宜过高，一般50%60%，脂肪供能比例以 30%左右为宜。1.2 危重患者营养支持中蛋白质代谢与电解质、酸碱平衡紊乱PN时应用结晶氨基酸可产生高氯性代谢性酸中毒。结晶氨基酸的制备多用氯或盐酸盐，利 用 1 mol 氨基酸就会有 1 mol 的氯或盐酸释放，加之氯化钠、氯化钾这些其他 含氯物的给入，更增加了氯的负荷，造成血中 HCO-3减少，产生酸中毒。新生 儿、小婴儿的血液缓冲能力和肾脏调节能力较差，更易发生
6、酸中毒。肾功能正 常情况下予碳酸氢钠，用磷酸钾盐或醋酸钾取代氯化钾可预防高氯性酸中毒。 注意监测血气分析和血浆电解质，应用不含或少含氯的氨基酸注射液是预防良 策。危重患者肠内营养时，给入过量的蛋白质，除可引起氮质血症外，也可导 致高渗性脱水和代谢性酸中毒。1.3 危重患者营养支持中脂肪代谢与水电解质、酸碱平衡紊乱 脂肪乳剂含能 量较高，在输入较少液量情况下可供给较多能量，其为等渗液且不含电解质， 无渗透性利尿问题，一般不会造成电解质紊乱。国内外多项研究显示，危重病人、包括急性肺损伤患者和早产儿，静脉输 注脂肪乳剂，不造成主要血气指标 PaO2、PaCO2、pH 的明显改变。平鹦等对患有 肺炎等
7、疾患的危重早产儿分别应用 13 g/(kg*d) 的脂肪乳剂，连续 5天，对 血气无显著影响。同时多项研究显示，危重患者 PN时应用脂肪乳剂，除供能和 避免全糖营养液所致的不良反应，减轻肺的负担外，在某些情况下，可通过改 变效应多样的前列腺素的合成和肺泡表面活性物质的生成，在某种程度上阻断 或抑制急性肺损伤的病理生理过程，有益于肺功能的改善。但也有研究提出输 注脂肪乳剂可一过性使患者的某些呼吸功能指标下降，因此危重患者应用脂肪 乳剂时应注意监测呼吸功能指标和血气分析。2 某些易出现电解质、酸碱平衡紊乱的危重状态的营养支持2.1 危重早产儿、新生儿的营养支持与电解质和酸碱平衡紊乱 早产儿出生48
8、 小时后即可较好耐受 PN，有适宜的配方和严格的监测，一般不引起酸碱平衡 和电解质紊乱。 Aiken-CG等对 61例危重早产儿 (其中 50例需机械通气 )生后一 周期间 PN时电解质和酸碱平衡状态进行研究，发现不产生与 PN有直接关系的 代谢性酸中毒。进行 PN的新生儿，维持血磷正常非常重要，低磷对机体能量代 谢，细胞携氧能力均产生明显影响， MacMahon-P等的研究显示在新生儿和早产 儿适量增加磷入量，不引起明显的代谢性酸中毒。2.2 急性肾功能衰竭时营养支持与电解质和酸碱平衡紊乱 急性肾功能衰竭时 除少尿或无尿、氮质血症外，低钠及高钾血症、代谢性酸中毒是最危险的临床 表现，还有高磷
9、及低钙血症等其他电解质平衡紊乱。在一系列严重代谢紊乱情 况下，急性肾功能衰竭的营养处理传统上多严格限制蛋白质、液体、钾的摄 入。随着透析技术的应用与不断改进，更新了急性肾功能衰竭治疗的概念。现 主张早期给予营养支持，供给足以满足病人高分解代谢需要的热量，这对预防 和治疗代谢性酸中毒和高钾血症均有重要意义。适当提高脂肪供能比例，使热 量配方具有热量高、液量少、胰岛素需要量少、可提供必需脂肪酸的特点，有 利于克服肾衰时的代谢紊乱。给予充足的必需氨基酸，使总入氮量减少，此时 机体可利用体内的尿素合成非必需氨基酸，使血尿素氮、血清钾、镁和磷水平 下降，利于纠正电解质紊乱，消除血中的肌酐，减轻肾小球滤过
10、负担，减轻酸 中毒，保持与改善了氮平衡和营养状态，减少了透析的必要性。相反，如营养 供给不适宜，可加重肾衰时水、电解质和酸碱平衡紊乱。Bellomo-R 等研究显示，在危重患者有急性肾功能衰竭时，应用连续肾脏 替代治疗前提下，不需低蛋白摄入，成人给入固定的 2.5 g/(kg*d) 蛋白质，可 改善氮平衡，且不引起或加重代谢紊乱。2.3 呼吸功能不全的营养支持与水、电解质和酸碱平衡紊乱 呼吸功能不全患 者在不同程度上存在低氧和高碳酸血症，在呼吸困难及液体摄入不足情况下， 易出现脱水和电解质紊乱；急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndro
11、me,ARDS) 时，可出现较严重的低氧血症，导致代 谢性酸中毒；营养支持有助于上述情况的改善。此时应选用脂肪、蛋白质含量 较高，糖类含量较低，其他营养素齐全的营养配方。脂肪使营养液热量密度 高，可避免液量摄入过多，对急性肺损伤患者有利；避免高糖有利于改善肺通 气功能。适宜的营养支持有利于增加呼吸肌肌力，减轻呼吸性酸中毒。多数学 者认为， ARDS患者应用脂肪乳剂是安全可靠的，但仍有争论，输注脂肪乳剂后 出现的复杂、微细的病理生理改变，有待进一步研究。总之，危重患者营养支持是十分重要的治疗手段，应用适宜可减轻患者原 有的电解质和酸碱平衡紊乱；危重患者内在调节能力差，应用不当或稍有偏 差，可引起明显的内环境紊乱，加重病情、甚至威胁生命。血清电解质水平和 酸碱平衡状态相互影响、关系密切，危重患者进行营养支持，认真监测电解质 和酸碱平衡状态，随时进行调整是解决问题的关键。肠内营养的代谢合并症较 少，对维持危重患者的肠道功能，特别是屏障功能，减少细菌易位至关重要， “当肠道允许时，应尽量采用肠内营养”为临床营养支持的基本原则。任晓旭(首都儿科研究所，北京 100020)宋国维(首都儿科研究所，北京 100020)（ 收稿： 2000-03-01）