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1、病例引入,河科大二附院神内三 赵蕾,概述,杨XX，男性，66岁主诉：阵发性右上肢麻木48小时，再发伴言语不清1小时,概述,现病史：2018-07-30 20:00左右进食过程中自觉右侧上肢麻木，右上肢远端明显，持续约3分钟左右缓解，未诉肢体无力等伴随症状，未予重视。后睡眠，2018-07-31 07:00左右晨起后上述症状再现，持续约5-6分钟后症状完全缓解，仍未重视。2018-08-01 19:30进食活动后上述症状再现，自觉麻木程度较前2次发作重，范围累及至全上臂，且出现构音不清，舌僵、舌后部发紧感，自诉有间断性言语不能，急诊至我院，办理住院时间20:30，入院后上述症状基本缓解，此次症状
2、持续约30分钟，入院后结合病史考虑内囊预警综合征或脑桥预警综合征，急完善血常规及凝血检查（20:35），头颅MRI+MRA检查（家属要求）开始时间20:40，头颅MRI检查DWI序列显示桥脑右侧可疑点状高密度影，T2序列及FLAIR序列未显影，未发现溶栓禁忌，可以静脉溶栓，与家属沟通病情后，21:15予rt-PA静脉溶栓治疗（首剂6mg，后续54mg），22:15溶栓结束。,查体：血压：144/90mmHg，NIHSS评分2分， MRS 0分。神志清，认知功能正常，构音欠清，右侧鼻唇沟浅，伸舌稍偏右，四肢肌力5级，感觉系统及共济系统查体无明显异常，右侧病理征可疑阳性。危险因素/既往史：自诉既往
3、 “冠心病 陈旧性心肌梗死”7年，曾于天津某医院诊治，否认支架置入术，具体不详；“高血压病”病史2年，最高血压190/100mmHg，未规律口服药物管理血压，血压控制情况不详。病前mRS：0分 ABCD2评分：4分。初步诊断：1. 脑桥预警综合征（静脉溶栓后） 2. 短暂性脑缺血发作 3. 3级高血压 极高危组 4. 冠心病 陈旧性心肌梗死,概述,概述,静脉溶栓流程图,溶栓结束,22时15分,NIHSS 0分,开始溶栓,21时15分,8月2日21时,未见出血,DNT：45分钟,诊疗计划,静脉溶栓24小时后复查头颅CT，复查血常规及凝血功能指标，再次确定病人无出血倾向，谨慎控制血压，维持脑灌注，
4、予抗凝、抗血小板聚集、调脂、改善脑循环、清除自由基等治疗。对症支持等治疗。,卒中预警综合征( stroke warning syndrome，SWS),概 况,卒中预警综合征( stroke warning syndrome，SWS) ： 是一种脑血管综合征，特点是具有反复发作、刻板发作、持续时间短、 逐渐加重，并容易或直至出现相应解剖区域的缺血导致梗死，也称血管预警综合征、腔隙预警综合征。,内容介绍：,发病频率及强度,发病机制不明,发病机制,常见分型,根据临床表现及梗死的解剖部位，给予综合征相应的命名,在24h内出现 3 次或 3 次以上局灶性神经功能障碍，具有反复、短暂、刻板的特性，累及一
5、侧面部、上肢和下肢，多不伴有皮质受累的症状( 如忽视、失用等) ; 80%的CWS患者有高血压病史，其他包括吸烟、高脂血症、糖尿病、心肌梗死、心房颤动、心脏瓣膜病等; 神经功能障碍主要表现为纯运动偏瘫( 包括一侧面部及上、下肢或一侧上、下肢体无力) ，可伴有偏身感觉障碍，但比偏瘫恢复得早，可有巴彬斯基征; 部分患者出现构音障碍，少数患者主诉轻微的非特异性头痛。,CWS 的典型特征:,脑桥预警综合征临床表现：,自1993年，外国学者相继多次报道了临床符合CWS标准的患者，最终出现脑桥部梗塞；并报道了表现为纯运动轻偏瘫或共济失调轻偏瘫的病例。,胼胝体预警综合征临床表现：,2012年研究者观察描述一
6、例表现为短暂而刻板的胼胝体失连接症状，间歇性争吵、精神症状、失用、书写困难、左手组建困难等，头颅MRI显示胼胝体梗死，无颈内动脉和大脑前动脉狭窄或闭塞的证据，同年命名胼胝体预警综合征。,头颅影像学检查如MRA,CTA,甚至DSA经常未发现颅内外大血管病变。在临床工作中，对于大血管检查正常的TIA，临床大夫特别容易低估其病情严重程度，此时应警惕SWS存在，需要在预警期给予足够的重视，以中止缺血的自然病程和不良结局。,影像学检查的特点,ABCD 2 评分主要以人口统计学特征和临床表现为基础,不涉及影像学以及血管辅助检查,适合SWS 患者。多文献证实ABCD2评分量表是SWS发生脑梗死的独立危险因素
7、，可预测近期发生脑梗死的风险。此类病人ABCD2评分通常在4分以上，属于中等以上危险。,ABCD2评分系统的必要性,治疗与预后,小结,1、SWS 是缺血性卒中的一种特殊亚型，与TIA,脑梗塞联系密切，三者在发病机制、临床特点等多个方面相互重叠而难以区分。2、观察我科该病人发病过程，为我们提示SWS发病可能存在每次发作时间逐渐延长，发作症状逐渐多样化和复杂化等特点。3、SWS并不全是TIA,部分SWS实际上是表现为TIA的脑梗塞，甚至SWS可看作是TIA与脑梗死之间的过渡形式，故其发展为永久性脑梗死的风险很高，预后常常不良。,小结,4、SWS 的病理生理学机制尚未阐明。 在临床工作中，临床大夫要重视大血管检查正常的TIA，警惕SWS存在。5、传统抗栓疗法（单纯抗血小板或抗凝）疗法可能不佳。 以联合抗血小板治疗，早期静脉溶栓治疗，其他包括多种治疗模式( 包括升压、血液稀释、介入治疗等) ，其仍在探索过程中。,Thank you 神经内三病区 62360660 优质服务欢迎您！,