精神科医疗安全会议记录本年.doc

1、洞口县中医医院精神科医疗安全会议记录时间：2015年1月28日15:00地点：洞口县中医医院精神科医护办公室参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 肖宪云 罗碧玉 肖玲肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳潘武 林红 夏芳 邓文主持人：尹雪峰 吴凤玉内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施）自杀行为的防范与护理自行采取结束自己生命的行为称为自杀。有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。有自杀举动，但未导致死亡结局，称自杀未遂。有自杀的想法，但未采取行动，称自杀意念；如已准备采取行动，称为自杀企图。据世界卫生组织报告，在全世界人类死亡原因中自杀排在第五位，

2、仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。在精神疾病患者中，自杀率远高于普通人群数十倍。因此，防止自杀是精神科护理尤其是住院精神病患者护理的一个重要任务。本节着重介绍精神疾病患者自杀行为的防范与护理。一、护理评估（一）自杀原因的评估据国外研究资料报告，同精神障碍有关的自杀死亡者中，50-75%患有抑郁性疾病，其中很多合并酒或药物依赖，25%患精神分裂症。因而对精神疾病患者自杀原因的评估，除了要评估普通人群可能有的自杀原因及个体的特殊原因外，精神症状与自杀的关联性自然是评估的重点。1、抑郁 抑郁是自杀者最常见的内心体验，抑郁发作是自杀的一个常见原因。临床研究资料表明，抑郁症患者中自杀

3、死亡率为12-60%；70%自杀精神分裂症患者中有中度重度抑郁。抑郁症患者的自杀观念和自杀行为往往十分隐蔽且计划周密，难以察觉，且可出现在抑郁症的多个阶段，自杀“成功”率较高。因而，对有抑郁发作的患者，需特别警惕，仔细评估有无自杀意念及自杀企图。2、幻觉和妄想 精神分裂症患者可在听幻觉的命令下自杀；有迫害内容的幻觉或妄想的患者也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”；抑郁症罪恶妄想的患者，以死赎罪“以死谢天下” 。3、冲动性自杀 精神分裂症最严重的症状之一是自杀冲动。有些精神疾病患者采取自杀行动缺乏可以解释的原因，而是由于患者突然出现的自杀冲动使患者采取了自杀行动。4、其它 部分精神分裂症

4、患者在发病时不自杀，而当病情缓解时知道自己患精神分裂症而“前途尽失”时出现自杀；抑郁症患者明显精神运动性迟钝时采取自杀行为相对较少，但当抑郁解除（如电休克治疗）后出现自杀行为者增多；精神药物过量可引起严重抑郁情绪，而成为自杀原因之一。5、心理因素引起的自杀 心理因素或生活事件可引起自杀，其原因是：（1）感情受到他人的伤害。（2）希望对上级或某人表达自己的愤怒或受伤的感情。（3）不会应对痛苦的情感。（4）为了逃避或解脱某种困境。（5）为了引起他人的注意。（6）生活事件对患者造成的痛苦，如失去亲人或被亲人遗弃、失学、失业、失去财产、失去名誉等。国外统计资料表明，精神分裂症自杀者的最突出的生活事件是

5、被告知患者再也不能回到家里了。上述情况都可能让患者觉得孤立无援，无能为力，而选择以死解脱。（二）自杀危险性的评估1、自杀严重程度的评估（1）自杀意向：有自杀意念者尚不一定采取自杀行动，有自杀企图者很有可能采取自杀行动，有自杀计划者则可能一有机会就采取自杀行动。（2）自杀动机：个人内心动机（如出现绝望，以自杀求解脱）者危险性大于人际动机者（如企图通过自杀去影响、报复他人）。（3）进行中的自杀计划：如准备刀剪或绳索之类、悄然积存安眠药物、暗中选择自杀场所或选择自杀的时间，均是十分危险的征象。（4）自杀方法：自缢、跳楼、撞车、枪击、割血管、触电、服毒等，其中自缢比服毒和撞车自杀更容易实施，更容易致命

6、更危险。（5）遗嘱：事先对后事做好安排，留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。（6）隐蔽场所或独处：隐蔽者危险性大、单独一人时更可能采取自杀行动。（7）自杀的时间：如选择家人外出或上班时自杀，危险性更大；选择夜深人静之时危险性大；选择医院工作人员交接班时危险性大。（8）自杀意志坚决者，危险大。如自杀未遂者为没有死而感到遗撼，表明患者想死的意志坚决。（二）自杀的危险因素1、人口学方面：中年或老年。男性。离婚或单身。2、精神病学方面：以前有自杀或自伤行为。抑郁症。精神分裂症。酗酒或药物滥用。人格障碍。3、社会方面：无职业。孤独。4、躯体状况：严重或慢性的躯性疾病。有上述情况多因素同时具备者，发生自杀

7、行为的可能性较大。对有家族精神病史或自杀史，近期内有重大的压力或创伤性事件，病情突然“好转”或突然拒绝治疗者，惯常生活方式突然改变者，均要高度警惕该患者近期内可能出现自杀行为。一旦发现蛛丝马迹，应及时调整和加强抗抑郁剂治疗。加强监护、加强心理护理、严加防范、及时处置。以上是护理评估的要点。在临床实际工作中，护理人员还可借助于一些量表（如贝克抑郁量表、自杀意向量表等）来评估病人的自杀风险和预测自杀的危险性。二、护理诊断有暴力行为的危险：针对自己。三、护理目标短期目标：患者在住院期间不再伤害自己。能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。人际关系有所改善。长期目标：患者不再有自杀意向，无自杀（

8、伤）行为。对生活有正向的认识。能够运用适当的应付技巧，以取代自我伤害的行为。四、护理措施1、预防自杀 对精神疾病患者伴有自杀意向者，医护人员应采取有效措施防止他们采取自杀行动。正确诊断、积极合理的治疗和科学合理的护理是最好的预防措施。在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护。2、提供安全的环境 防止患者接触到可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等，吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以免成为自杀工具。3、严密监控 对有严重自杀企图的患者应急诊入院，但入院本身不能防止自杀，因此，应采取适当措施，加强监护，必须将病人置于医护人员的视线之内，每1015分钟观察一次

9、病人活动并作记录，对高度自杀危险者应专人护理。4、保证病人能遵医嘱服药，确保治疗顺利进行。应注意防止病人藏药，以防病人悄然积存药物用于自杀。5、电休克治疗 若无禁忌症，可采用电休克治疗。（电休克护理详见第七章第二节）。6、连续评估自杀危险，必要时24小时监测。对已有自杀计划的患者，应设法询问其时间、地点、方法、工具以及发生自杀行为的可能性大小，并加强监控。7、心理护理 与病人建立良好的护患关系，及时提供支持性心理护理。鼓励患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，帮助病人认识他的心情或情感属于人之常情，但认识方法是错误的，其他类似的患者通过治疗和药物都获得了帮助和

10、好转。训练患者学习新的应付方式，教会患者在无能应付时如何求助，而不是采取自杀行动。同时，也要向患者表明，医护人员随时准备帮助他，早日治疗好他的疾病。8、充分发挥社会支持系统作用，帮助病人战胜病痛，增强对抗自杀的内外在资源。对患者亲属进行与自杀干预有关知识的教育辅导，让家属参与干预治疗。五、护理评价1、患者能自己述说不会自杀，并能有效的控制自己的行为。2、患者能表示人生是有意义的，人际关系有所改善。3、患者有自杀意念出现时，能够运用适当有益的应付方式。4、有良好的社会支持系统，并发挥其积极作用。参加会议人员签名：时间：2015年2月28日15:00地点：洞口县中医医院精神科医护办公室参加人员：李

11、卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 肖宪云 罗碧玉 肖玲肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳潘武 林红 夏芳 邓文主持人：尹雪峰 吴凤玉内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施）精神科护理中潜在法律问题与管理对策 精神病患者由于发病期间其认知能力有不同程度的下降或丧失，在法律上属于无民事行为能力或限制民事行为能力人，加之精神症状的支配、严重的药物不良反应等因素的影响，可能发生自杀、自伤、攻击他人、窒息、摔伤等意外事件。一旦患者在住院期间发生意外事件，医疗机构难免会被卷入医疗纠纷中。本文通过对1例精神科医疗纠纷案例分析，探讨精神科护理中潜在的法律问题与管理对策。病例介绍男，24岁，

12、因“失眠，话多，言语、行为紊乱1周”，以“急性精神病状态”于1999年11月29日11：00收住某精神病医院兴奋室。医嘱：特护（防冲动、巡视），氟哌啶醇治疗。因患者不合作，使用约束带保护于床，16：30解除约束。当日17：00将另1名患者（诊断：精神分裂症偏执型，幻觉妄想状态）也收住此兴奋室。当日晚间患者兴奋、拒绝治疗，22：40给予地西泮10mg肌内注射，并再次使用约束带保护于床，10min后患者入睡。11月30日凌晨2：00护士巡视兴奋室时2名患者已入睡。3：00左右发现该病室另一患者到楼道活动，被护士劝回。6：10左右当班护士为患者采血时发现被约束患者死在病床上。后经尸体检验证明，该患者

13、系同病室患者掐颈机械性窒息死亡，死亡时间在11月30日凌晨3：004：00. 意外事件中潜在法律问题1.监护失职在民事诉讼活动中，不少当事人以精神病医院是住院患者的监护人为由，要求对意外事件承担赔偿责任。虽然我国民法通则第十七条对无民事行为能力或者限制行为能力的精神病患者“设立监护人”有明确的规定，但也有学者认为，医院虽然不是监护人，但并不意味着不用承担监护责任。另外，医患之间是一种医疗合同关系，双方的权利和义务是明确的，医方负有提供安全医疗服务的责任和义务，其中包括患者的人身安全。上述病例中患者家属认为：医院应该保障住院患者的生命安全，医院在对患者采取约束的情况下，没有及时发现和制止另一名精

14、神病患者对其施行暴力行为，这是院方的监护失职。2.存在医疗过失医疗过失指医务人员应当预见自己的行为可能导致患者出现不良后果或危害，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见，由于过于自信或抱有侥幸心理造成了不良后果或者危害。它包括疏忽大意的过失和过于自信的过失，其中疏忽大意的过失是指在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对患者的危害后果，因为疏忽大意而未能预见到；或者对于危害患者生命、健康的不当做法应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。在精神科病房护理管理标准中，针对新入院及有自杀、自伤、冲动、伤人、毁物等倾向的患者，要求24

15、h有护理人员专人监护，并应加强巡视，每10min巡视1次。病例中医方将一名被束缚的患者与一名不被束缚的患者安排在同一病室，违反了精神科收治患者的诊疗护理常规，同时护理人员没有按规定对患者进行巡视，有长达近3h没有巡视病房。这表明院方存在医疗过失。3.举证不能精神科患者属于特殊群体，尤其对有自杀和攻击行为的患者，即使是每10min巡视1次，意外事件也难以防范。长期以来护理工作的特点导致护理人员不重视证据的收集与保管，记录内容上忽视了非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施、精神患者的语言等，当发生纠纷后，提供不出真实有力的证据。这样就会导致举证不能。如果护理人员在工

16、作中未严格按照护理规范书写护理记录或者记录不规范、不全面，发生医疗纠纷后护理人员无法举证，就要承担举证不能的不利后果。案例中护理人员有3h没有巡视病房，也没有巡视记录，对于患者何时死亡不得而知，不得不承担举证不能的责任。管理对策1.增强护理人员的法律意识随着社会法制的健全和法律知识的普及，患者和家属的维权意识也在不断增强，医疗纠纷也随之增加，且越来越多的医疗纠纷诉诸于法律。与之相比，护理人员的法律观念相对比较淡薄，尤其长期从事精神科护理工作的个别护理人员在思想上出现了麻痹大意、懈怠，疏忽了意外事件的防范，从而导致意外事件的发生。在精神科，巡回护士承担着维护患者安全、预防意外事件的责任，病例中的

17、值班护理人员因思想上的疏忽，未坚守岗位，未按要求进行巡视，才出现了患者发生意外事件后没有及时发现并给予抢救的情况。因此，护士长应定期组织护理人员学习有关的法律、法规知识，时刻提醒护理人员要依法行护，明确自己的责任和义务，认真履行自己的职责。2.严格执行规章制度在诊疗过程中医务人员有无违法、违规的行为，是判定医务人员是否存在过失、是否构成医疗事故的第一要素。评价的标准就是有无违反卫生行政法律法规、部门规章及诊疗护理规范的行为。如果医务人员在诊疗过程中行为是合法的，即使造成了事实上的损害后果，也无需承担民事责任。如果有过错或过失，即使不构成医疗事故，在民事诉讼中也可能要承担一定的民事责任。因此，医

18、务人员必须严格执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，这不仅是杜绝医疗事故的关键，也是决定是否要承担法律责任的关键。因精神科护理工作的特殊性，护理人员按照法律法规、遵守各项诊疗护理操作规程、提供给患者正确的服务是无过错的前提，针对重点患者、特殊时段（有研究发现，19：007：00是意外事件的多发时段。）护理人员更应该加强防范，严格执行有关规章制度。3.专业知识的学习和急救技术的提高当精神科意外事件发生后，患者家属提出质疑最多的是医务人员是否尽到注意义务。精神科护理人员在保障患者安全、防范意外事件的工作中负有不可推卸的责任，要求尽到较高的专业注意义务。同时精神科护理中强调工

19、作的预见性，要求准确、全面地评估患者的病情，密切观察其言行，判断患者有无发生自杀、攻击和暴力行为等危险信号，并采取有效的干预措施。案例中，护理人员未对可能发生意外事件的患者做充分的评估并采取有效的防范措施，以致发生了严重的损害后果。因此，护理人员应通过各种渠道学习专业知识和急救技能，在工作中不断总结经验，以提高对意外事件的预见和处理能力。4.做好证据保全工作根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条（八）之规定，举证责任倒置要求医疗机构必须提供医疗机构及其医务人员在医疗过程中没有过失的证据，且法院判定医院承担法律责任的归责原则是过错推定原则，意外发生后，医院应当有证据证明其没有过错，在防

20、止意外事件的发生方面，只有医院付出了合理的注意，并采取了必要的防备措施，证明意外的发生是医院所不能防止的，才有可能减免责任。医疗、护理文书是证明客观法律事实的直接证据，是医疗事故技术鉴定重要的证据材料，因此，医疗文书的保全对医方免责起着十分重要的作用。这就要求护理人员必须严格按照病历书写基本规范的要求书写有关护理文书，并保存好这些资料。护理过程中形成的各种护理文书如：治疗卡、交班报告本、翻身卡、宣教记录，特别是巡视记录、重症护理记录等资料，不仅是诊疗护理活动的客观记录，而且是证明护理行为是否合法的证据材料，对护理人员在护理纠纷中能否免责起着十分重要作用。参加会议人员签名：时间：2015年3月2

21、8日15:00地点：洞口县中医医院精神科医护办公室参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 肖宪云 罗碧玉 肖玲肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳潘武 林红 夏芳 邓文主持人：尹雪峰 吴凤玉内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施）加强院感管理，确保医疗安全为降低医院感染发病率，保证了医疗安全，有效的控制了科室感染，确保了医疗安全。门急诊认真贯彻落实卫生部颁布的医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核。一、加强质量管理，确保医疗安全1.质量控制：每月进行2次检查，对存在

22、问题及时反馈、整理，有效的预防和控制科室感染,对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施。2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了科室感染。 3、紫外线强度监测：对新领进紫外线灯管每次进行检查，对科室使用中的紫外线灯管强度进行监测，每半年换一次灯管，消毒效果均达标。4、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。5、开展了多重耐药菌的监测：每周不定时了解致病菌检

23、测结果, 发现多重耐药要求采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。二、沉着积极应对突发事件 及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发，确保了病人的身体健康和生命安全。三、实行规范化，流程化管理编制科室感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、科室感染暴发处理流程、科室突发公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。四、加强医疗废物的管理对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管

24、理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。五、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识1、对保洁人员进行“医疗废物管理，病房消毒隔离”培训2、对全科护理人员进行“医院感染预防”的培训，并组织考试。3、对全科临床医生进行“医院感染管理现状”及“手卫生”的培训，组织考试。4、对新上岗人员进行岗前培训内容“医院感染与感染管理”，考试。通过加强院感管理，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了科室的经济效益和社会效益。参加会议人员签名：时间：2015年4月28

25、日15:00地点：洞口县中医医院精神科医护办公室参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 肖宪云 罗碧玉 肖玲肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳潘武 林红 夏芳 邓文主持人：尹雪峰 吴凤玉内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施）睡眠呼吸暂停综合征与精神病人夜间猝死来源：四川精神卫生 作者：寻知元 2006-12-20睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome,SAS）的分类包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS），中枢性睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea synd

26、rome,CSAS）,睡眠低通气综合征（sleep hyporentilation syndrome）。更为广泛的分类还包括Pickwick综合征及重叠综合征（overlap syndrome）即慢性阻塞性肺病与睡眠呼吸暂停合并存在。也有人认为各型睡眠呼吸暂停可能都有中枢神经系统功能障碍，建议分为阻塞为主型与中枢为主型。诊断SAS，应符合下列标准：不明原因的白天重度嗜睡；具备以下二项或二项以上的临床症状：响亮的鼾声，睡眠时窒息、憋气，夜间频繁觉醒，睡眠不解乏，白天乏力，注意力难以集中；整夜睡眠呼吸监测发现睡眠呼吸暂停和（或）低通气等于或超过5次/每小时，即睡眠呼吸暂停指数（AHI）5。精神分裂

27、症病人可同时患有SAS，而SAS本身也可引起病人认知功能和个性等方面的一系列改变13，从而增加了精神分裂症的治疗难度降低了病人的生活质量4。且精神疾病及其治疗的特殊性使SAS越来越多被认为与许多精神科夜间猝死相关5，足够的重视和积极有效的防治SAS，对减少和预防猝死的发生，保护病人生命避免或减少医疗纠纷有非常重要的意义。1 SAS发病率及死亡率 流行病学研究显示：一般人群的发病率为2%4%，60岁以上者的发病率为20%40%6，Thorpy等报告了269例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人的资料，平均随诊68年，死亡43例，占16%。Tiang等报告246例阻塞性睡眠呼吸暂停者，AHI大于20者，随

28、诊8年的死亡率为108%。AHI小于20者死亡率为21%。Partinen等报告AHI大于20者，死亡率为37%。小于20者死亡率为4%。Partinen等报告14例阻塞性睡眠呼吸暂停者，8例（57%）死于心血管并发症。我国目前尚缺乏有关资料。但可以肯定的是精神分裂症病人中SAS也有同样高的发病率7。而且与SAS相关的夜间猝死屡有报道。2 SAS的夜间猝死类型 SAS夜间猝死可以表现为多种形式，常见有以下几种。心律失常型：呼吸暂停时，早期迷走神经张力增高，抑制了窦房结功能与房室和束支传导，严重者可出现窦性停搏，完全性房室传导阻滞和三束支阻滞而引起猝死。在呼吸暂停终末期，由于低氧血症的刺激，交感

29、神经兴奋并占优势，儿茶酚胺释放增多，心电活动不稳定，室性心律失常发生率在57%78%。可因室早、室速、室颤而猝死。心肌梗死型：SAS是冠心病和夜间心绞痛的独立危险因素。低氧血症可引起冠状动脉痉挛和血栓形成而导致心肌梗死。SAS病人夜间呼吸暂停时心肌缺氧加重，心脏病发作增多，夜间心肌梗死是时常因不能及时发现和诊治而猝死。急性心衰型：正常人睡眠时回心血量增加，在SAS病人则更为明显。同时由于缺氧使外周血管收缩，血压升高，从而使心脏前后负荷均增加，这样降低了心室的顺应性、排出量和心肌收缩力，因此易促发急性泵功能衰竭而猝死。Chan等曾观察了1例老年肥胖女性反复夜间心绞痛、休克、肺水肿、心衰和心脏骤停

30、经正压通气治疗而复苏，后检查无心脏病基础，而与呼吸暂停产生的过度低氧血症有关。他们认为SAS有较高的心血管病死亡率。脑卒中型：SAS患者往往由于慢性低氧血症而红细胞增多，血液粘度增加。加之血管硬化，缺血性卒中发生率增高，同时SAS病人多数昼夜血压波动消失，夜间血压增高，出血性卒中也增多。呼吸衰竭型：呼吸暂停时，由于呼吸中枢和呼吸肌功能失调。肺换气不中，可出现严重的呼吸困难症状和体征，如紫绀、抽搐、哮喘、低氧血症和高碳酸血症。严重时常因持续较长时间的呼吸暂停而以急性呼吸衰竭猝死。3 抗精神病药加大SAS引起夜间猝死的危险性 有研究发现，除吗啉酮和克塞平外，所有的抗精神病药都可导致体重增加。张铁

31、榜8综述指出导致体重增加明显的药物依次是氯氮平、奥氮平、甲硫哒嗪、色叮度、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇、氟奋乃静。在新型抗精神病药中，导致体重增加最小的药物依次是齐哌西酮、利培酮、色叮度、奥氮平、氯氮平。合并情感稳定剂（丙戊酸钠、碳酸锂）体重增加更明显，初次服药者、基础体重低者，体重增加较明显9；女性病人体重增加较明显，故精神分裂症女性病人SAS的发生率明显高于男性7。OSAS发生的关键在于睡眠时咽气道塌陷性，咽气道缺少骨性或软骨性结构的支持，是一种肌肉组成的软性管理，具有可塌陷性。阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠时上气道狭窄、软组织松弛、舌根的后置、松弛等，在吸气时胸腔负压的作用下，软腭、舌坠入咽腔紧贴咽

32、后壁，造成上气道阻塞，是引起阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因。而肥胖者咽部脂肪组织堆积，由于脂肪在口咽部粘膜以及颈部皮下的堆积，造成上气道狭窄，肥胖病人多表现为颈部粗短，已将测量颈图作为反映睡眠时上气道口径狭窄程度和功能不良的特异性指标，而且由于肥胖者同时有胸腹腔壁肥厚，腹部脂肪堆积，导致横膈上移，肺活量减少，呼吸运动受限，仰卧时进一步加重症状。因此抗精神病药的应用所致体重增加可加重OSAS。而且近年来，脂肪细胞逐渐被人们认识到是一种能够分泌总称为脂肪细胞因子的多种生理活性物质的内分泌器官，其中瘦素、肿瘤坏死因子、IL-6被认为是与OSAS相关的物质。血中瘦素的上升与交感神经活动亢进所导致的血压及

33、心率上升有关，因而它本身也是诱发脑及心血管合并症致猝死的一种危险因素。镇静安眠药物大都有肌肉松弛作用，从而可促使或加重了睡眠中上气道肌肉的阻塞。病人用精神药物以后也可使咽喉肌群运动功能失调，使舌根后坠堵塞呼吸道，加重或引起了OSAS10。另外药物产生的EPS也可使呼吸肌产生运动障碍提高呼吸衰竭型猝死的发生率。抗精神病药对植物神经系统影响亦较大。还可以通过以下途增加SAS夜间猝死：突发性、恶性拟胆碱样中毒反应，由于抗精神病药抑制了多巴胺系统，多巴胺/乙酰胆碱下降，平衡失调，乙酰胆碱活性相对增强，产生乙酰胆碱中毒样反应；儿茶酚胺抑制，肾上腺素能神经受阻，导致迷走、交感神经失调，产生心律失常猝死，肺

34、水肿；尤其氯氮平致深睡，吞咽和呛咳反射抑制，口腔分泌液倒流入气管、支气管、肺泡，可致肺水肿死亡；生命中枢抑制，导致呼吸循环功能失调，产生心源性猝死和呼吸抑制性猝死，抗精神病药物对中枢神经系统有明显抑制作用，而呼吸暂停后气流的恢复取决于中枢神经系统化学感受器对唤醒的敏感性，中枢抑制不仅加重SAS，而且高剂量、快速加量和超正常剂量范围的用药会产生严重抑制，喉肌共济失调，环状括约肌和胃防止食物返流的保护作用受抑制，导致窒息和噎食，从而引发肺水肿、肺动脉栓塞、吸入性肺炎，最终导致猝死。伴有此征的精神科病人发生的猝死必然在睡眠中，且多在夜间或凌晨。恶性阿托品中毒样反应。尤其是三环抗抑郁药和抗精神病药合用

35、更易发生，导致出血、梗死、恶性综合征、肠麻痹等；精神药物不仅影响血液动力学的改变，亦影响血液流变学的改变，如血胆固醇、甘油三酯浓度升高等可诱发心肌梗死型、急性心衰型、脑卒中型夜间猝死。4 对伴有SAS的精神分裂症病人的处理 精神科医护人员既要重视精神疾病治疗，同时，更应重视躯体疾病的治疗，以确保病人的康复和生命安全。在治疗OSAS方面，仍以持续气道正压通气（CPAP）为首选11，12，也是最有效的治疗方法，在外科手术治疗OSAS前一定要做全面有关检查，严格掌握手术适应证。其它治疗如口矫治器，只要选择治疗指征得当，不愧是一种简便有效方法。行为治疗是指睡眠卫生，既提供连续而有效的睡眠，包括最低限度

36、的外源性睡眠干扰、避免仰卧睡及加强体育运动进行减肥等。指导病人睡眠时取侧卧位，不能仰卧，其原因可能是下咽腔前部缺乏强有力的骨性支撑，仅包括肌肉、韧带及游离的舌骨组织，当仰卧位时处于松弛状态，由于重力作用使这些组织下垂从而缩小了下咽腔气道的前后径。采用侧卧位时，上述因素消失或减轻，使下咽腔相对扩大，减轻了上气道阻塞的程度，改善了通气。临床上所采用的“网球衣”就是通过强迫改变患者睡眠时的体位，从而达到治疗良性鼾症及OSAS，减轻症状，阻止病情发展的目的。由于精神科病房一般没有家属陪护，故病人睡眠姿势全靠护理人员的观察和督促，凡遇此类病人应做好标记，严密监控，重点观察呼吸频率、节律、深浅度变化，消除

37、认为鼾睡声是熟睡的误解，发现病人呼吸暂停 要及时叫醒，必要时吸氧，以确保病人的生命安全。平时应教育病人及家属重视本病，积极治疗，减轻体重，对病人应制订详细计划，在服用减肥药同时辅以加强锻炼计划，并专人或专门负责督促实施，以确保减肥效果。戒烟戒酒（饮酒加重睡眠后呼吸暂停，吸烟刺激鼻咽部粘膜，使SAS加重）。抗抑郁药物普罗替林或氯丙咪嗪可通过减少OSAS病人减少呼吸暂停频率，减轻病人白天嗜睡及低氧血症，但有心率紊乱、尿潴留、口干等不良反应，临床应用受限。要对于SAS病人尽量选用镇静作用小、对体重影响小的抗精神病药，联合用药往往使药物不相互叠加，或改变肝药酶的活性，明显升高某种药物的血药浓度，因此尽

38、量避免与其它镇静安眠药合用，特别是氯氮平应禁与苯二氮芷卓类药物合用13，氯氮平不仅有明显的增加体重和镇静作用，而且其流涎的不良反应使SAS病人发生误吸意外的可能性远大于其它抗精神病药，如与苯二氮芷卓类药物合用更会加强呼吸抑制增加猝死发生的机率。静脉用药使肌体在短时期接受较大剂量的药物，对敏感个体来说难以适应，应用于伴SAS者也应谨慎。参 考 文 献 1 Gozal D,Pope DW:Snoring during early childhood and academic performance at ages thirteen to fourteen years,Pediatrics,2001

39、107(10):13941399. 2 Dahlof P,Norlin BE,Hedner J,et al.Improvement in neuropsychological performance following surgical treatment for obstructive sleep apnea syndrome.Acte Otolaryngol.2002,122(1):8691. 3 Salorio CF,White DA,Piccirillo J,et al.Learnig,memory,and executive control in individuals with

40、obstructive sleep apnea syndrome.J Clin Exp Neuropsychol,2002,24(1):93100. 4 Akashiba T,Kawahara S,Akahoshi T,et al.Relationship between quality of life and mood or depression in patients with severe obstructive sleep apnea syndrome.Chest,2002,122(6):861865. 5 范继美,闫珉.精神科住院病人猝死情况对照分析.中国民康医学杂志,2004,16

41、4):215218. 6 Hossain JL,Shapiro CM.The prevalence,cost implication,and management of sleep disorders:an overview.Sleep Breath,2002,6(2):85102. 7 江帆,马崔,王玲芝,等.90例精神分裂症患者睡眠呼吸暂停的初步研究.中国行为医学科学,2002,11(6):631633. 8 张铁榜.抗精神病药所致体重增加.国外医学精神病学分册,2001,28(1):3132. 9 刘红霞,刘霞.抗精神病药对精神分裂症患者体重的影响.四川精神卫生,2003,16(3):

42、199200. 10刘雨生,袁国相,曹菊芳.精神药物加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征2例分析.河北精神卫生,2001,14(1):3637. 11McMahon JP,Foresman BH,Chisholm RC.The influence of CPAP on the neurobehavioral performance of patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome:a systematic review.W M J,2003,102(1):3643. 12Coffey S,Mason H.The effect of p

43、olycystic ovary syndrome on healthrelated quality of life.GynecolEndocrinol,2003,17(3):379386. 13沈渔邨,精神病学.北京:人民卫生出版社,2001.675.参加会议人员签名：时间：2015年5月28日15:00地点：洞口县中医医院精神科医护办公室参加人员：李卫华 杨丽焕 潘君姬 黄志 肖宪云 罗碧玉 肖玲肖辉 李红娇 刘碧英 肖飞 谢扬锦 段李婷 黄海花 付芳潘武 林红 夏芳 邓文主持人：尹雪峰 吴凤玉内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施）精神科住院病人猝死相关因素分析来源：中国论文下载中心

44、09-08-11 16:31:00 作者：巫珺猝死，指看似健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡。随着诊疗技术的发展，新的治疗手段不断应用于临床，日常医疗活动的安全性也日益提高。精神科住院病人意外的突然死亡，而随之引发的医疗纠纷呈逐年上升趋势，常常给临床诊疗带来很大的困扰，精神科住院病人的猝死现象及其相关因素的研究日益受到重视。 近年来，国内外一些临床研究报告，精神病患者因长期服用抗精神病药物易导致体重增加、肥胖，引起糖尿病及其他躯体疾病，增加了冠心病、心梗、脑梗的发生率。较多合并心脑血管疾病，加之精神科药物的应用，易诱发严重心律失常和猝死。本文复习

45、了一些相关资料，就精神病患者猝死的预测指标及如何降低猝死率作一综述，以便能在精神科临床中积极预防猝死。 1 精神药物对心电图的影响 引发心脏性猝死直接原因有室颤、室速、冠心病、心梗、心肌病等，可以通过体表心电图的观测来发现和预测猝死。 1.1 抗精神病药物对心电图的影响 经典及非经典抗精神病药物均可导致心脏不良反应，有时相当严重甚至猝死，药物引起心动过速对正常人不会成为问题，但对大多数心肌缺血可促进（诱发）心绞痛和心肌梗死1。 药物对QT间期的影响 QT间期超过430ms即称为QT间期延长，它和室性心律失常有关，可增加猝死的危险性，并已成预测猝死的重要指标之一2。国外大量研究表明，抗精神病药物

46、可导致QT间期延长3,4，Reilly对495例精神病患者和101例正常对照组的研究发现，服用抗精神病药物8%会出现QT间期延长，与服药剂量、年龄均呈正相关，国内报道与之相仿5，对单一使用经典或非经典药物患者心电图的研究发现，酚噻嗪类药物具有奎尼丁样作用，可通过过度抑制钠离子通道而减慢心脏传导率，增加心脏兴奋性，从而在心电图上表现为QT间期延长6，利培酮与氯氮平可能通过钙离子通道（也有人认为是增强钾通道）的异常改变而导致QT间期延长6,7。 QTd即QT离散度，由Campbell1985年提出,它代表心室肌兴奋性恢复时间不一致或心室肌不应期差异程度3。心室肌不应期显著差异是折返形成的重要条件，

47、而折返极易导致恶性心律失常或诱发猝死8。QT间期延长若伴有心律失常，则QTd会显著增加，发生率约为017.43%3，较大剂量药物更易出现QTc间期延长和QTd增加，更易产生致命性心律失常和猝死9。国内有学者对33例住院服用氯氮平患者的研究显示，较大剂量氯氮平（500mg/d），QTd显著增加，并由此认为较大剂量氯氮平可诱发心脏性猝死10，推测氯氮平导致猝死的发生机制可能与钙离子通道异常有关；药物的直接毒性作用即心率增加，心肌耗氧量增加，易导致心肌缺血，心肌缺血和心肌复极不均衡与不稳定可诱发恶性心律失常7。 国外有学者将抗精神病药物根据延长QTc的程度进行分组，高危险组为：硫利哒嗪、酚噻嗪类、舒托必利、苯酰胺类、哌迷清、二苯基丁酰哌啶类；次高危险组为：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多；中度危险组：氟哌啶醇、奋乃静、舒必利；低危险组：利培酮、齐哌西酮、奎硫平；极低危险组：奥氮平11。