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1、医疗保险分会赴澳医疗保险考察报告医疗保险分会赴澳医疗保险考察报告12 月 15 日至 21 日，医疗保险分会应澳大利亚莫纳施大学的邀请，组织“城镇职工基本医疗保险制度评估标准及方法”课题组有关成员赴澳大利亚考察医疗保险， 重点考察了澳大利亚的医疗保障体系构建和药品优惠计划的实施情况。 在澳期间， 全体考察团成员遵守纪律，团结合作，保证了这次考察任务的顺利完成。现将考察情况汇报如下：一、澳大利亚医疗保障体系澳大利亚是一个联邦制国家， 其医疗保障体系主要由两个部分构成：一是全民医疗保健；二是私人医疗保险。（一）全民医疗保健（ Medicare ）澳大利亚全民医疗保健制度于 1983 年引入，是澳大
2、利亚医疗保障体系的重要组成部分。 其支出占联邦政府用于健康保健全部费用开支的 18%。主要负责为在公立医院住院的公共病人提供免费的食宿、医药、护理和其他的照顾；为住院的私立病人提供75%的医疗优惠计划费用；为非大额费用的医生会诊提供 85%的医疗优惠计划费用。在全医疗保健制度下， 所有澳大利亚永久居民只要选择公立医院看病，都有资格享受免费治疗，医生则由医院指派。州和地区政府除了提供公立医院的医疗服务， 还与联邦政府和专业机构协作以保证服务质量和标准。 全民医疗保健制度还负担患者在医院外第 1页进行治疗的大部分医疗费用，如看全科医生和专家门诊。但医疗保健一般不包括牙科、理疗和按摩治疗等服务。联邦
3、政府为各种医疗服务规定了收费标准，医疗保健负责承担这些费用的85%。许多医生的收费超过标准，患者则必须支付超出的部分。居民以家庭为单位， 每家都有一个保健卡， 持卡可以到任何医院看病。澳大利亚采用医、 药分业体系， 医院只负责治疗、 开处方，患者凭借处方到药店购买药品。 政府在公立医院的门诊收费标准有所不同， 对于普通的居民门诊就医， 病人每次最多支付门诊医疗费用为 23.10 澳元，超过部分由政府承担；每年最多支付 700 澳元，超过部分由政府承担。对于领取救济金的困难群体，病人每次最多支付门诊医疗费用 3.7 澳元，超过部分由政府承担； 每年累积最多支付 280 澳元，超过部分由政府承担。
4、（二）私人医疗保险联邦政府鼓励人们在使用医疗保健作为主要保障的同时也参加私人医疗保险， 以更好地平衡公立医院和私立医院在整个卫生系统中的作用。 为了鼓励居民购买私人医疗保险，政府规定给予购买人购买金额30%的补贴。比如：个人一年购买1000 元的私人医疗保险，政府将补贴给个人 300 元。另外，年收入在 5 万澳元以上的个人，或年收入在 10 万澳元以上的家庭，如果不购买私人医疗保险，政府将强制征收其 1%的所得税使其购买私人医疗保险。政府的这些措施取得了非常好的效果： 2019 年澳大利亚有 33%的居民购买了私人医疗保险， 到 2019 年该比例已达到 45%。第 2页在澳大利亚， 私人医
5、疗保险的投保人可以选择在公立医院进行治疗，或在私立医院进行治疗。在私立医院，患者可选择直接支付医疗费或使用个人医疗保险。 私人医疗保险不仅偿付投保人在公立医院和私立医院的医疗费， 还偿付投保人接受的一系列非医疗服务的费用，如进行理疗、看牙科以及购买眼镜的费用等，但不能应用于药品方面的花费。 目前，澳大利亚私立医院床位约占所有医院床位的 1/4 ，而私人医疗保险支出约占全部健康保健支出的1/3。澳大利亚医疗保障资金来源于国家按公民个人收入的 1.5%所征缴的税收。在支出方面，联邦政府既要通过提供医疗优惠计划（ MBS）、药品优惠计划 （PBS）承担患者一般治疗和药物的费用，还要即为公立医院、居民
6、区卫生保健设施、旅店、家庭和社区的卫生保健等提供经济上的援助，为卫生研究机构提供主要经费，支持卫生工作者的培训并向高等院校的学生提供资助。 州政府和地区政府用于健康保健的财政支出主要包括： 公立医院及精神健康护理、家庭病房、社区病房和老龄人群救助服务。根据宪法规定，州和地区政府有首要责任为人们提供切实的医疗服务， 包括大多数急性病和精神病患者的住院治疗。 各州和地区还向人们提供多种社区和公共卫生服务，包括学校保健、口腔保健、母婴保健、职业保健、 疾病控制和各种健康检查等家庭卫生保健服务和预防性个人免疫服务。二、药品优惠计划第 3页1993 年澳大利亚政府出台药品优惠计划，目的是为给全部澳大利亚
7、公民提供他们所需要的且价格可承受的药物治疗。 这也使得澳大利亚成为第一个强制要求本国制药企业提交指定的药品数据来申请加入药品优惠计划的国家。 向联邦政府和家庭服务部部长直接汇报工作的法定机构健康保险委员会， 负责处理和支付药品优惠计划中所列药品的费用。澳大利亚的制药企业加入药品优惠计划的条件为： 制药企业必须提供政府要求的药品数据， 然后由政府成立的一个评审委员会对数据进行评估， 同时政府还要从中介机构提取相关的证明， 数据和证明材料全部合格后，方可准许进入药品优惠计划。药品优惠计划覆盖了 93%的处方药，主要涵盖 590 多种的普通药品， 1460 多种有效形式的药品和超过 2500 种市场
8、销售的不同品牌的药品， 但主要的日常保健用药和全部化妆品没有涵盖在内。药品优惠计划是政府应用药品经济学制定健康保健政策的重要体现，该计划主要包括药品经济学理论和药品价格参考体系两部分内容。药品优惠计划的实施大大降低了处方药的价格， 从而降低了澳大利亚公民用于健康费用的支出。澳大利亚利用药品经济学理论来描述和评估药品价格的工具，其最初目的是为了给病人提供一个能够承受的药品价格。 同时，澳大利亚还建立了一个兼顾相对安全、 相对功效、 相对花费及费用效率的执行体系。 但在行起来却非常困难， 而且一些弊端开始逐渐显现，主要体现在： 一是政府整体的花费逐渐变成政府和公众第 4页关注的焦点； 二是增加了政
9、府维持现有药品价格的政策压力。 另一方面，澳大利亚建立的复杂且独特的执行体系要求提供与其他国家不同的支持数据， 而这些正是那些全球组织所不愿意提供的；同时由澳大利亚决定的药品价格给全球组织带来的风险正在增大；全球组织的风险与收益比例也受到威胁。 各方都开始对该执行体系能否持续理想的提供给患者可承受的药品价格提出质疑。为此，澳大利亚提出新的药品价格参考体系， 药品参考价格制定主要从仿制品价格、 同类产品价格、 同类疗效产品的价格三方面考虑。与其他国家相比， 企业认为澳大利亚对药品价值的评估的规定较硬性：首先是可供选择的比较者很少， 其次是比较者的价格通常很低，而且已经在专利保护期之外， 再次是评
10、估主要集中在临床试验数据， 最后是评估时排除掉很多收益和花费。 因为证据的有效性、可接受性、 通译性及在预测健康结果中固有的不确定性无法得到很好的衡量， 所以评价药品价值方法的范围受到了很多限制。同时，澳大利亚的制药企业进行技术创新、开发新产品方面还面临着其他的问题， 譬如：开发出来的新药品总是与已有的治疗方法联系在一起， 技术上的进步不被承认；而由药品经济学硬性规定产生的参考价格很不稳定，而且持续下跌， 但是新产品必须要去与之对比，并且要去接近该价格；与此相反，对产品加工制造和研制开发等创新行为投入的费用一直在上升。为了争取到一个第 5页合理的价格， 制药企业要不断的提供最新的取得良好治疗效
11、果的数据，例如发病率与死亡率的比例等， 但是这些数据在新药投放市场时候尚无法得到， 这就使制药企业站在一个非常被动的位置上。诸多问题导致了制药行业逐渐开始延迟或抵制应用政府制定的参考价格， 而且有数据表明， 最近一段时间接受率已经下降到接近 50%了。制药企业开始延缓新产品的研制开发，限制国外产品进口，或者选择在澳大利亚暂时未被认可且无可对比的产品， 同时企业开始把产品的销售重点从澳大利亚国内转移到国外市场。制药企业对行业成长的未来及新产品的期望在当前价格评估系统的制约下变得越来越渺茫。 同时，这些矛盾还大大限制了在澳大利亚应用药品经济学理论的政策和前进方向， 也限制了药品经济学在制药行业和政
12、府工作领域中的发展。三、启示澳大利亚具有较为健全完善的医疗保障体系。 一是全民医疗保健体现了制度的普遍性和公平性； 二是医疗保健作为公共产品或准公共产品， 政府主体责任明确； 三是在政府政策鼓励下市场机制发挥了充分的补充作用。 而且，澳大利亚还在不断进行改革和新的尝试，其医疗保障体系的运行正在培育着一种新的机制， 主要是政府责任的分散和市场竞争机制的引入， 其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐渐明显。 这些对我国在建设全面小康社会要求下不断完善医疗保障体系提供了值得借鉴的经验。第 6页同时，澳大利亚也是世界上最先开始在医疗保障政策中应用药品经济学的国家之一。 药品经济学在澳大利亚健康保健体系制定和
13、完善过程发挥着重要的作用， 而且已经成为一个有效控制药品费用的工具， 并在一定程度上降低了澳大利亚的医疗费用， 起到了积极的作用。 虽然这一方法的应用导致了澳大利亚吸引全球资源的能力受到限制， 以及政府和国内药品生产企业之间关系产生矛盾，但其“产出”却达到了预期目的， 保证了澳大利亚居民能享受价格可接受的药品。 对我国进一步完善医疗保险制度、 医疗卫生体制、药品生产流通体制三项改革， 以保证实现改革的总目标具有十分重要的借鉴意义。同时，本次考察对于我分会的城镇职工基本医疗保险评估标准及方法课题的研究具有重要的参考价值，主要体现在：1 、澳大利亚采用严格的程序对药品治疗效果进行评估，对我分会评估药品疗效有较大的参考意义；2 、澳大利亚的药品流通受到政府的制约， 而且在医药分家方面取得很好的效果， 促进了药品流通的良性循环， 有助于我分会对医院药品管理方面的评估设计；3 、澳大利亚医疗保险对支付监控得较为严格。 医疗保险只用来支付医疗方面的费用， 不支付药品费用， 其监控手段可以作为我分会设计医疗保险基金支出监测评估指标的参考；4 、澳大利亚的药品价格体系较为严密，有效的抑制了药品虚高价格的问题， 同时也控制了医疗费用的增长，为我分会评估我国第 7页医疗保险政策落实情况及药品价格提供了借鉴。医疗保险分会考察团团长：王芳琳成员：李秋华曹可元李建梅郝春鹏第 8页