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1、安徽省工业危险废物跨省转移申请书申请编号:废物产生者单位名称：单位法人代码单位地址：邮政编码：行业分类及代码：企业类型：联系人姓名：联系电话：申 请 事 项转移废物申请期限废物代码申请转移数量/批次废 物 运 输 者单位名称：单位地址：邮政编码：行业分类及代码：企业类型：联系人姓名：联系电话：废 物 接 收 者单位名称：单位法人代码单位地址：邮政编码：行业分类及代码：企业类型：联系人姓名：联系电话：企业情况简述：（企业生产情况、生产工艺及危险废物产生、暂存、处置情况等）1废物跨省市计划简述（包括跨省市转移目的、包装方式、运输方式、运输途径、转移时间、应急措施等）废物处置或利用工艺简述：（废物贮
2、存场所、场地、处置设施、设备、工艺流程等）提交材料清单:安徽省工业危险废物跨省转移申请书；危险废物性状清单；危险废物包装、运输、利用和处置方案；申请单位和接收单位之间的委托利用、处置合同或协议；拟接收单位的危险废物经营许可证复印件（加盖单位公章）；危险废物运输合同或协议；运输单位道路安全运输许可证复印件（加盖运输单位公章），经营范围包括危险废物的运输；暂存、运输危险废物的安全规章制度、污染防治措施、事故应急救援措施；危险废物产生、运输、接收单位营业执照复印件（加盖单位公章）；满足基本条件的其他证明材料 。我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实 性
3、负责，并承担内容不实之后果。法人代表：（签字）日期：填表说明：1、表中有关名词：（1 ）废物名称：指危险废物的具体名称。（2）废物代码：按照国家危险废物名录填写。2、本表由本省申请转移危险废物移出本省的单位如实填写，由法人代表签字，并加盖单位 公章；如由其他相关人代签则须提供法人代表授权委托书或其他证明文件。3、 危险废物性状清单应包括：按新危废目录确定的废物名称、类别编号；物理/化学性状， 包括常温状态、闪点、密度、 PH值、异味等；废物中各组分百分含量，各自的 CAS号、 UN号、危险特性等。4、废物产生工艺流程图应注明废物产生点（源）。5、危险废物暂存方案须明确暂存场所、容器及污染防治措
4、施，有废物外运受阻时的应急贮 存预案；包装方案须明确包装容器大小、材质、标识等；运输方案须明确运输单位、运输方式和频次、途径省市，运输过程的意外事故防范措施和应急预案；处置方案须包括利用处置单位地点、类型、能力，废物贮存场地容器说明及照片，废物利用处置工艺文字说明、流程 图和利用处置设施照片。6、本表及有关申请材料（危险废物跨省转移计划除外）一式三份，其中营业执照、组织机构代码证、有关许可证、合同或协议的复印件均须加盖申请单位公章，并注明供本次废物转移申请用；危险废物跨省市转运计划份数为途径省份数加二份，均加盖公章。7、 申请材料装订指南：申请材料需用A4规格纸张打印（图纸除外）；根据材料清单顺序装 订成册；页码连续编制；增加封面，申请单位需在封面加盖公章注明编制日期。8、危险废物转移执行危险废物转移联单制度、联单台账管理、申报制度。3