心内科常见病例分析报告.docx

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1、病例分析病例摘要男，58岁。因主诉发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白+,按慢性肾炎”治疗无效。2年前患脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与 肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d ） 及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白+ +。体格检查：T: 36.8 C, P： 82次/分， R: 22次/分，BP： 160/100mmHg,心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2 + , 24小时

2、尿蛋白定量 1.65g ,红细胞1 3/HP ,血常规：Hb110g/L,RBC3.6 X 1012/L, WBC8.1 X NO90L69 ” L 0.29 , E0.02,血 BUN8.8mmol/L。诊断高血压病2级（极高危组）伴肾损害诊断依据1有原发性高血压病史，病程 5年，程度 150/100mmHg;2有持续性蛋白尿；3有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；4肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病下一步需作检查1. 眼底检查。2有条件者可行肾穿刺活检主要鉴别诊断慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异

3、常在先，高血压在后，尿蛋白较多（ + + + + + + ）,脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。治疗措施1有效控制系统性高血压 去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。 合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）、血管紧张素n（a n）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几 类药物联合应用，使血压控制到靶目标值 （125-130 / 80-85mmHg ）。2抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展 ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤 三高”现象，保护残存肾单位。常用药物

4、：福 辛普利和苯那普利等。 ARB :作用类似ACEI,常用药物：氯沙坦等。病例分析二病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年 ，明显加重伴下肢浮肿一个月 。五年前，因 登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活 动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为”心律不整”，服药疗效 不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg ）未经任何治疗，八 年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮 酒。查体：T

5、37.1C, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg ,神清合作，半卧位，口唇轻 度发绀,巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿 罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻川/6级收缩期吹风样杂音； 腹软，肝肋下2.5cm ,有压痛，肝颈静脉反流征 （+ ）,脾未及，移动浊音（-）,肠鸣音 减弱；双下肢明显可凹性水肿 。化验：血常规 Hb129g/L , WBC6.7 X 109/L 尿蛋白（ + + ）, 比重 1.016,镜检（-）, BUN : 7.0mmol/L , Cr： 113umol/L , 肝功能 ALT 56u/L

6、 , TBIL： 19.6umol/L.诊断1高血压性心脏病心房纤颤，心功能IV级2高血压病川期（2级，极高危险组）3肺部感染诊断依据1高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）； 右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性 ，双下肢水肿）；心脏向两侧扩 大，心律不整，心率脉率。2. 高血压病 川期（2级，极高危险组 ） 二十余年血压高（170/100mmHg ）； 现在Bp160/100mmHg；心功能 IV 级。3. 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。进一步检查1心电图、超声心动图。2. X线胸片，必要时胸部CT。3腹部B超。4血 A/G ,

7、 血 K+ , Na+ , Cl-。鉴别诊断1.冠心病2扩张性心肌病3. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1. 病因治疗：合理应用降血压药。2. 心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3. 对症治疗：控制感染等。病例分析三病例摘要男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛 ，并向 左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作 ，每次持续3-5分钟，含硝 酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。 既往有高血压病史 5年，血压150-180/90-100mmHg ，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟 十几年，1包/天，其父有

8、高血压病史。查体：T36.5 C, P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg , 一般情况好，无皮疹，浅 表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗 音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。诊断1冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能I级2高血压病川期（3级，极高危险组）诊断依据1冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的 心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。2. 高血压病川期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压 > 180mmHg ）而未发现其他引起高血压的原

9、因，有心绞痛。进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter。2病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。3. 化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。4. 眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。鉴别诊断1. 急性心肌梗死2. 反流性食管炎3. 心肌炎、心包炎4. 夹层动脉瘤治疗原则1. 休息，低盐低脂饮食，心电监护。2药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药 3疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PCI治疗。病例分析四病例摘要男性，65岁，持续心前区痛 4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便

10、正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg ，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗， 无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37 C, P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg ,半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀,未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次/分，律齐，心尖部n /6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹 平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验：Hb134g/L , WBC9.6 X 109/L 分类：中性分叶粒 72% ,淋巴26%,单核2%, plt250 X 109/L尿

11、蛋白微量，尿糖（+ ）,尿酮体（-）,镜检（-）诊断1冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2高血压病川期（1级，极高危险组）3. 2型糖尿病诊断依据1老年男性分持续心绞痛4小时不缓解分口服硝酸甘油无效。2有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音 3高血压病川期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 进一步检查1心电图、心肌酶谱。2. 床旁胸片、超声心动图。3血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。鉴别诊断1. 心绞痛2. 高血压心脏病3. 夹层动脉瘤治疗原则1. 心电监护和一般治疗：包括吸氧等。2. 治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。3

12、. 溶栓和抗凝治疗。4. 糖尿病治疗可加用胰岛素。5. 高血压暂不处理，注意观察。病例分析五病例摘要男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心,呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体：T36.8 C, P100 次/分，R20次/分，BP100/60mmHg ,急性痛苦病容 ，平卧位，无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心 率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4,肺清无罗音，

13、腹平软，肝脾未触及， 下肢不肿。心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。诊断冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Killip I级诊断依据1典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。2心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。3查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。进一步检查1继续心电图检查，观察其动态变化。2化验心肌酶谱。3凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。4化验血脂、血糖、肾功。5恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 。鉴别诊断1夹层动脉瘤 2心绞痛3.

14、 急性心包炎治疗原则1绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。2溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。3吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。4有条件和必要时行介入治疗。病例分析六病例摘要女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下 降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为 心律失常、 房颤”，服药疗效不好。1个月前感

15、冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿 少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰 史，吸烟40年，不饮酒。查体：T 37.1 C, P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀,巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻 及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻川/6级收缩期吹风 样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征()，脾未及，移动性浊音(-)，

16、肠 鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿 。辅助检查：血常规Hb I29g/L , WBC 6.7 X 109/L尿蛋白(± )比重 1.016 ,镜检(-),BUN 7.0mmol/L , Cr 113umol/L ,肝功能 ALT 56u/L , TBIL19.6umol/L。诊断1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2. 高血压病2级(极高危险组)3. 肺部感染诊断依据1. 高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不 整。2. 高血压病 川期：二十余年高血压病史 (170/100mmHg)；现在BP160/100mmHg。3. 肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。进一步检查1. 心电图、超声心动图。2. X线胸片，必要时胸部CT。3. 腹部B超。4. 血 A/G,血 K , Na。鉴别诊断1. 冠心病2. 扩张性心肌病3风湿性心脏病二尖瓣关闭不全治疗原则1病因治疗：合理应用降血压药 2心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。3对症治疗：控制感染等。word资料可编辑