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1、附件表1医疗卫生机构根本情况表单位名称单位地址法定代表人病床数张病床使用率门诊量人次/年单位类型医院 社区卫生效劳中心站 卫生院 门诊部诊所、医务室、村卫生室 急救中心站 妇幼保健院所、站 专科疾病防治院所、 站医疗废物产生 量吨/年医疗废物收费标准检查人员检查时间检查 内容检查工程检查记录检查方式部门 责任医疗废物管理责任制有 无检查有关文件； 与有关人员交谈。医疗废物监控部门有 无医疗废物专兼职人员有 无医疗废物监控部门或专兼职人员是否切实履行以下职责：1负责指导、检查医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及机构内处置过程中各项工作的落实情况。是 否2负责组织医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发
2、生时的紧急处理工作。是 否3负责组织有关医疗废物管理的培训工作。是 否4负责有关医疗废物登记和档案资料的管理。是 否5负责及时分析和处理医疗废物管理中的其他问题。是 否管理制度是否制定并认真落实以下医疗废物平安处置规章制度、工作流程、要求、工作职责：查看相关规章制度文件；1是否制定医疗卫生机构内医疗废物各产生地点对医疗废物分类收集方法、工作流程和要求。是 否2是否制定医疗卫生机构内医疗废物的产生地点、暂时贮存地点的工作制度及从产生地点运送至暂时贮存地点的工作流程和要求。是 否3是否制定医疗废物在医疗机构内部运送及将医疗废物交由医疗废物处置单位的有关交接、登记的规定。是 否人员培训是否制定医疗废
3、物培训方案。是 否查看相关培训规章制度、方案文件；查看培训记录；与1-3名被培训人员交谈、询问；查看是否按方案实施培训。是 否是否对本单位全体工作人员进行培训。是 否检查 内容检查工程检查记录检查方式是否对本单位医疗废物相关工作人员和管理人员，进行相关法律和专业技术、平安防护以及紧急处理等知识的培训。是 否培训教材内容。对医疗废物相关工作人员和管理人员的培训内容是否符合以下要求：1掌握国家相关法律、法规、规章和有关标准性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度、工作流程和 各项工作要求。是 否2掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序。是 否3掌握医疗废物分类中的平安
4、知识、专业技术、职业卫生平安防护等知识。是 否4掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。是 否5掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。是 否分类 收集是否对医疗废物进行分类收集。是 否现场查看医疗废物包装物和容器； 现场查看岗位医疗废物分类收集、投 放操作。是否按规定时间收集是 否同一类医疗废物的盛装或包装物是否统一材质、规格是 否传染病患者或者疑似传染病人的隔离病房内，是否设置医疗废物收集容器，用于收集病人的生活垃圾。是 否医疗废物承装包装物或容器是否符合?医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规
5、定?的要求。是 否盛装医疗废物的每个包装物、容器外外表是否有警示标识。是 否在每个医疗废物包装物、容器上是否系中文标签。是 否中文标签的内容是否包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。是 否是否将医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学 消毒处理，然后按感染性废物收集处理。是 否医疗卫生机构内医疗废物产生地点是否有医疗废物收集方法的示意图或者文字说明。是 否转移运送是否有医疗废物专用运送工具。是 否现场查看医疗废物运送工具、运送工 具清洁消毒场所和清洗消毒情况； 现场查看医疗废物转移联单记录、?医 疗废物运送登记卡?
6、及相关规章制度 文件。运送工具是否有医疗废物专用图形标志。是 否运送工具是否做到防渗漏、防遗撒、无锐边利角、易于装卸和清洁。是 否运送工具使用后是否在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁是 否本单位是否规定了确定的医疗废物运输时间、路线。是 否医疗废物运输是否执行危险废物转移联单制度。是 否是否使用和标准填写?医疗废物运送登记卡?。是 否暂时 贮存是否建立医疗废物暂时贮存设施、设备。是 否现场查看医疗废物暂时贮存设施、设 备和消毒清洁情况；医疗废物暂时贮存设施、设备是否满足医疗废物正常产生量和应急产生量的存放是 否检查 内容检查工程检查记录检查方式医疗废物暂时贮存设施、设备是否远离医疗区、食
7、品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所。是 否查看医疗废物暂时贮存管理的有关规 章制度、工作程序及应急处理措施。医疗废物暂时贮存设施、设备是否设置明显的医疗废物警示标识和禁止吸烟、饮食的警示标识。是 否医疗废物暂时贮存设施、设备是否设置防渗漏、防雨水冲刷、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等平安措施。是 否医疗废物暂时贮存设施、设备是否易于并定期消毒和清洁。是 否医疗废物暂时贮存库房冲洗液是否排入医疗卫生机构内的医疗废水消毒、处理系统。是 否医疗废物暂时贮存设施、设备是否方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入。是 否医疗废物暂时贮存设施、设备是否有严密的封闭措施，设专(兼)职人员管
8、理，防止非工作人员接触医疗废物。是 否医疗废物暂时贮存设施、设备是否防止阳光直射。是 否医疗废物在暂时贮存库房和专用暂时贮存柜(箱)中是否日产日清。是 否确实不能做到日产日清，且当地最高气温高于25'C时，是否将医疗废物低温暂时贮存，并满足以下要求：(1)医疗废物低温暂时贮存温度是否低于20 C。是 否(2)医疗废物低温暂时贮存时间是否不超过48小时。是 否是否具备暂时贮存病理性废物要求的低温贮存或者防腐条件。是 否台帐 登记是否对医疗废物进行登记。是 否现场查看医疗废物相关登记台帐。医疗废物登记内容是否包括以下内容：(1)医疗废物的来源是 否(2)医疗废物的种类、重量或者数量是 否(
9、3)医疗废物交接时间、经办人签名是 否(4)医疗废物处置方法、最终去向是 否医疗废物登记资料是否保存3年以上是 否处理 处置是否具备集中处置医疗废物条件是 否现场查看医疗废物委托处置合同、医 疗废物集中处置单位资质证明、危险 废物集中处置单位资质证明、有关消 毒设施、有关医疗废物燃烧设施、医 疗废物产生情况年报表。将医疗废物交由有资质的医疗废物集中处置单位处置。是 否是否与有资质的医疗废物集中处置单位签订委托处置合同。是 否化学性医疗废物是否委托有资质的危险废物处置单位处置。是 否是否与有资质的危险废物处置单位签订委托处置合同。是 否假设不具备集中处置医疗废物条件，那么(1)是否属于农村乡镇地
10、区。是 否(2)是否属于海岛地区。是 否(3)是否属于城市地区。是 否检查 内容检查工程检查记录检查方式不具备集中处置医疗废物条件的地区，自行就地处置其产生医疗废物时：1使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，是否消毒并作毁形处理是 否2能够燃烧的，是否即使燃烧是 否3是否使用燃烧炉燃烧是 否4不能燃烧的，是否消毒后集中填埋是 否5医疗废物是否和生活垃圾混合处置是 否是否填写医疗废物产生年报表。是 否是否按时向环境保护主管部门上报医疗废物产生年报表。是 否应急 预案是否制定医疗卫生机构内医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。是 否现场查看应急预案文件。应急预案是否报环保部门备案是 否是否具备应急处置需要的消毒材料、收集器具、防护设备是 否是否进行过应急演练是 否说明：1、本表根据?医疗废物管理条例?、?医疗卫生机构医疗废物管理方法?、?医疗废物集中处置技术标准试行 ?等法律法规和技术标准进行设计。2、现场检查人员应按照本表对医疗卫生机构医疗废物管理情况进行现场检查，并做好记录。3、填表方式为根据现场检查情况在适当的方格中打勾。