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1、,内科护理学,第五节冠状动脉硬化性心脏病的护理,2,认知目标,冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的治疗原则和护理措施,教学目标,3,冠心病定义,因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。,4,高危因素,5,临床类型,无症状性心肌缺血 心绞痛：稳定型和不稳定型 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,6,一、心绞痛病人的护理,7,心绞痛的定义,稳定性心绞痛不稳定性心绞痛,分类,Where,What,冠状动脉,供血不足,How,急剧的、暂时的 缺血与缺氧,临床综合症,8
2、,病因及发病机制,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,9,诊断及治疗要点,（1）诊断要点：结合典型心绞痛发作病史和辅助检查结果 （2）治疗要点：心绞痛发作时应立即休息，应用硝酸酯制剂舌下含化。缓解期积极治疗和预防诱发心绞痛发作危险因素，预防性的用药物，进行介入治疗和外科手术治疗等。,10,处理要点,（一）药物治疗1、发作时 硝酸酯制剂2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司
3、匹林,改善冠脉血液供应减少心肌的耗氧量,（二）介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（三）手术治疗主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG),11,疾病护理,护理评估：健康史： 有无高血压、高血脂、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素；有无劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱因；了解患者的年龄、饮食习惯、生活方式、职业及性格等。,12,临床表现,症状：,发作性胸痛,1、部位,2、性质,3、诱因,4、持续时间,5、缓解方式,胸骨后或心前区,为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感,体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷,3-5分钟,停止活动含服硝酸甘油,迅速缓解,13,疼痛部位,疼痛部位,14,体征：,面色苍白皮肤发冷血压升高心
4、率加快,发作时,临床表现,15,心电图(ECG)发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、静息心电图2、运动负荷试验3、24小时动态心电图,辅助检查,发作时ECG： 缺血型ST段压低、T波倒置 发作后恢复正常,16,辅助检查,超声心动图检查放射性核素检查冠状动脉造影及左室造影,诊断“金标准”,核素201T1铊，反映心肌缺血,反映缺血区心室壁运动情况,17,护理诊断,疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关,知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识,潜在并发症心律失常，心肌梗死,焦虑与频繁发作心前区疼痛有关,18,护理措施,（一）一般护理,休息和运动,保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度,饮食原则,低盐、低脂、高维生素、
5、易消化饮食,1、控制总热量2000千卡左右2、低脂饮食：300mg/天3、低盐饮食：不超过4g/天4、限制含糖食物的摄入5、科学饮食,可操作性,19,护理措施,（一）一般护理,保持大便通畅,习惯：定时排便 饮食：多食纤维素，多饮水 活动：一定活动量,20,护理措施,（二）病情观察,生命体征,心电监护,心电图,病人主诉,胸痛部位、性质程度、持续时间,并发症观察,心律失常急性心肌梗死,21,护理措施,（三）用药护理,血管扩张性头痛、低血压、晕厥,硝酸酯类,起效,作用消失,1-2分钟,30分钟,观察药物不良反应,药物使头面部血管扩张所致,掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测
6、血压,不良反应的预防,22,23,心肌梗死病人的护理,24,猝死离我们有多远？,25,定 义,冠状动脉供血急剧减少或中断,相应心肌严重而持久缺血,心肌坏死,分类：,非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI,26,病因和发病机制,基本病因,冠状动脉粥样硬化,管腔严重狭窄和心肌供血不足,侧枝循环未充分建立,血供进一步减少或中断,心肌严重持续地急性缺血,用力大便晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐,27,诊断及治疗要点,诊断及治疗：（1）诊断要点：主要依据典型临床表现、特征性心电图表现、血清心肌酶检查。（2）治疗要点：哌替啶、吗啡再灌注心肌：溶栓、介入对症治疗：消除心律失常其他
7、治疗：抗凝疗法、钙通道阻滞剂,28,治 疗,一、紧急措施院前急救监测：冠心病监护室（CCU）心电监护二、一般治疗1解除疼痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性期需卧床一周3吸氧 最初几天，610L/min4. 建立静脉通道,原则：维持心脏功能 防止梗死扩大 减少缺血范围,29,三、再灌注心肌1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）2急诊冠状动脉介入治疗四、抗凝 五、治疗并发症 1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）3、休克 补充血容量
8、、升压药及血管扩张剂极化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidA(Asprin)、B（-R阻滞剂）、C（ACEI）,溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h内回降50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠脉造影显示血管再通,非ST段抬高不宜溶栓,治 疗,30,经皮冠状动脉腔内成形术 PTCApercuteous transluminal coronary angioplasty 冠状动脉内支架植入术 ISIintracoronary stent implantation,治 疗,介入治疗,31,临床表现,胸痛,症 状,胸骨
9、后，可放射至颈部、左肩、左臂,部位,持续更长,时间,更严重,程度,休息或口服硝酸甘油无效,处理,压榨样痛或紧缩感，常伴有濒死感,性质,疼痛为最早出现的最突出的症状,32,临床表现,胃肠道症状：,恶心、呕吐,全身症状：,发热、心动过速或过缓、白细胞增高,心律失常：,24小时内室性心律失常最多严重可室颤死亡,休克：,心力衰竭：,主要为急性左心功能不全,心源性休克,症 状,33,临床表现,体 征,下降,血压,HR增快或减慢，心音低钝,心脏,肺水肿肺淤血,呼吸,34,心绞痛和AMI的鉴别要点,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置 或上腹部2.性质 压榨
10、性或窒息性 相似。但更剧烈3.诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有4.时限 短，15分或15分以内 长，数小时或1-2d5.频率 频繁发作 不频繁6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差气喘或肺水肿 极少 常有血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克,35,乳头肌断裂或功能失调心脏破裂 栓塞 室壁瘤心肌梗死后综合症,临床表现,（发生率50主要为左心衰、心源性休克）,休克、阿斯综合症,左心室附壁血栓脱落,（发生率10主要为心包炎）,并发症,36,辅助检查,37,38,实验室检查,心肌坏死标记物增高（非常重要！）,肌红蛋白,肌钙蛋白,最早出现（2h；12h；24h） 特异性差,持续最长（34h；11
11、24h；1014d） 特异性最高,持续（24h；1624h；34d） 特异性居中 最大意义是诊断具有时效性,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,39,辅助检查,放射性核素心肌显像超声心动图冠脉造影,冠脉造影（CAG）金标准!,40,护理诊断,1疼痛 心前区痛：与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、 心力衰竭,41,护理措施,急性期12小时内应绝对卧床休息发病后24小时内鼓励患者床上肢体活
12、动血压正常，第3天可在病房内活动出院后休息3月,休 息,以下情况应减少或停止活动明显劳累、头痛、气短；心绞痛发作、心律失常,42,护理措施,禁食,吸氧,最初2-3天内间断或持续鼻导管或面罩呼吸,监测,生命体征、心电图、心肌酶谱,饮食,适当限制钠盐,保持大便通畅,流质,半流,普食,43,护理措施,配合治疗的护理：心肌梗死6小时内的患者，可遵医嘱给予溶栓治疗。观察溶栓是否成功指标：胸痛2小时内基本消失；心电图抬高的ST段于2小时内回降50%；血清CK-MB峰值提前出现，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。,44,护理措施,心理护理：向患者介绍监护室的环境、监护仪的作用等，帮助患者树立战胜疾病的
13、信心。解释不良情绪增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。,45,护理措施,低血压拔管综合征出血和血肿,介入治疗护理,术后4小时内应1530分钟测1次血压及时分析并调整输液速度,拔鞘管之前要保留静脉通路备好升压、解痉及抗心律失常药品拔管前补充血容量，调整心率,术后密切观察患者伤口敷料足背动脉搏动24小时后去除敷料时判断有无血肿出血,46,护理目标,1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。2.病人活动耐力增加。3.病人恐惧感消失。4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意,47,健 康 教 育,48,49,Cholesterol-loweringCigarett smoking Cessation,-blocker Blood pressure control,Diet & Diabetes control,Aspirin,Exercise & Education,冠心病ABCDE疗法,D,B,C,A,E,50,Thanks For Your Attention,The End,51,