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失业人员失业保险金申领表个人填写姓 名家庭住址是否已到就业服务机构办理失业登记和求职登记是失业前是否在当地参加过医疗保险并已办有医保卡是联系电话联系电话1选择职业培训项目联系电话2 日期： 年 月 日待遇证编号：个人基本情况个人编号姓 名性 别民 族文化程度出生年月身份证号政治面貌工作单位失业保险金审核情况表失业时间失业原因项目名称按城镇职工缴费按农民合同工缴费本级缴费月数异地转入缴费月数视同缴费月数本次合计缴费月数前次保留可享受月数应享受失业保险金月数本次应享受农合工待遇月数本次失业保险金月领金额本次农合工一次性待遇金额以上个人基本情况经本人核对无误，并且对失业保险金审核情况无异议。 申请人（本人签名）： 确认日期： 年 月 日社保经办机构经办人： 社保经办机构复核人： 审核人： 社保经办机构业务章