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1、化妆品不良反应报告表（试行）报口表编P报告单位名称报告单位类型医疗卫生机构口 V生产企业口 经营企业口使用机构口 个人口 其他口患者姓名性别年龄（岁）体重(kg)联系电话有无化妆品过敏史有口，具体,无口，不详口通讯地址有无药品过敏史有口，具体,无口，不详口有无食物过敏史有口，具体,无口，不详口其他接触物有口，具体,无口，不详口开始使用日期年 月曰化妆品不良反应发生日期年 月 日停用日期年 月曰不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况：（包多选）：主诉：现病史：1潜伏期（可疑化妆品开始使用时间出现临床的时间差）：天2 病史：天/至3自觉症状：灼热感口瘙痒口 疼痛口 紧绷感口 无口 其他4皮
2、损部位：全身口头皮口颈部口面部口（额部口颊部口眼周口 鼻部口 口唇口口周口须部口）外耳廓口 胸部口背部口腋窝口腹股沟口上肢口下肢口手部口甲周口其他5皮损形态：红斑口 水肿口 毛细血管扩张口丘疹口 斑块口 丘疱疹口 水疱口 风团口 粉刺口 毛囊炎样口色素沉着口 色素减退口 色素脱失口伴糜烂口 渗出口 痂口 鳞屑口 苔解样变口 萎缩口 抓痕口 其他6 损害面积：占体表面积的 0 5%口 5% 10/ 10% 30%H 30% 50% 30% 70/ 70% 100%D 辅助检查：1 是否做斑贴试验：是口（实验内容： 结果： ）古口 不详口2 是否做其他检查：是（项目及结果：）古口 不详口米取何种措
3、施：1 停用可疑化妆品：未停口已停口，已停用时间 天/土2 局部处理：3 系统用药：4 转归：治愈口 好转口 未好转口 恶化口 死亡口 不详口5 转归时间：口年口月口日初步诊断：化妆品接触性皮炎口 化妆品光感性皮炎口 化妆品色素异常口 化妆品瘗疮口 化妆品唇炎口化妆品毛发损害口 化妆品甲损害口 化妆品暮麻疹口 激素依赖性皮炎口 其他严重程度接触部位散在病变口接触部位弥漫病变口全身反应口化妆品1:怀疑并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业化妆品2:怀疑并用化妆品名称类别生产厂家批准文号（备案号）生产许可证号（卫生许可证号）生产批号有效期至经营企业关联性评价：1化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系？口有 口无2停止使用化妆品后不良反应是否消失或减轻？口是 否 不明3 不良反应是皿用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？口是 否评价结果：肯定口很可能口 可能口可能无关口 待评价口 无法评价口报告人报告人电话报告日期：报告人职业医生口 护士口 药师口美容师口销售人员口生产工人口 其他口备注