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职工职业健康体检档案单 位：姓 名：身份证号码: 、职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位科室职业有害因素防护措施、既往病史、家族病史四、急慢性病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈:五、 烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/日、共 年；六、体征项 目检查结果检查医师（签章）备 注一般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左有鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾七、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注肝功ALTHBAg月匕乙肝二对半胸部X线检查心电图结果：（请在以下项目J手号前打“V”表示选定该项体检结果）健康或正常TK或较弱有慢性病体传染病传染期精神傩病期 身体残病检结说明：一、如选择上述结果,1、心血管病4、慢性消化系统病7、神经或精神疾病请继续在下列符合的项目上用r2、脑血管病5、慢性肾炎8、糖尿病/ 表小:3、慢性呼吸系统病6、结核病9、其他二、如选择上述结果之一者，请具体说明：果及体检医院盖章建议医师签名：体检日期：填表日期：年年月月日日4检查报告粘贴单5