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1、201年 月 内镜室医院感染管理质量自查记录检杳内容项目完成情况医院感染 相关制度 落实及持 续改进情 况科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人 员80%以上，并记录完整。是否提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。是否科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查， 并记录 完整是否考核科室1/3的医务人员手卫生相关知识，已正确掌握， 每月手卫生督查不少于 3次。是否职业防护根据不同的区域和岗位备防护用品， 按防护要求着装，发 生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。是否工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包 括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。是否手卫生用品配备
2、齐全，正确戴、脱、使用手套。是否消毒隔离保持各工作间整洁，室内通风 2-3次/日，必要时空气消 毒，当天诊疗工作结束应对清洗消毒室、 诊疗室进行清洁 消毒处理。是否进行操作时衣帽整洁，操作前后洗手或手消毒，每诊疗一 个病人更换手套、戴口罩。是否内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）是否无菌物品、消毒剂、多酶洗液、棉签、棉球、纱布应在有 效期内使用。各种皮肤、黏膜消毒剂密闭保存，开启后在 有效期使用。是否做好内镜清洗消毒登记。消毒后内镜悬挂于存储柜内，存 储柜每周清洁消毒1-2次。是否注水瓶及连接管送供应室消毒处理。注水瓶内的用水应为 无菌水，每天更换。是否保洁用物分区使用，用后清洁消毒，干燥保存使用。是否消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效 果。是否医疗废物医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全是否上月重点追踪项目针对上月重点追踪项目督导落实情况是否存在冋题时间：检杳者：整改措施落实整改 追踪时间：检杳者科主任:护士长:日期: