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员工抚恤申请表申请人姓名年龄性别籍贯职业或职务与死亡员工关系住址死亡员工姓名年龄性别籍贯到职（工）时间工资及津贴总数伤亡 经过适用 条文请发 抚恤 款数抚恤金 个月 总计 元扣除劳保给付计 实付 元死亡 证书保证人 保 证姓名职 业与人 申关 请系身字份 证号地 址辅保商号店 东与人 申关 请系字营 业 号证地 址总经理 签章服务单 位主管人事部门 财务部门签章申 请 人： 身份证字号：年 月 日备注：（ 1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。（2）主管人员应严加审核。（3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。（ 4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司