ACOG妊娠期糖尿病临床实践指引翻译.docx

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1、2019ACOG妊娠期糖尿病临床实践指南（翻译完满版）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus , GDM）是妊娠期最常有的并发症 之一。但是，尽管近来进行了几次大规模的研究，但是关于 GDM的诊断和治疗 依旧存在争议。本文的目的以下：?供应对GDM理解的简要归纳；?回顾性解析经过合适临床研究考据的管理指南；?找出目前知识理论的不足之处以确定将来的研究方向。定义妊娠期糖尿病是妊娠期发生的碳水化合物不耐受。无需药物即可控制好的GDM常常称为饮食控制的 GDM或GDM A1型，需要药物以使血糖达到正常水平的 GDM称为GDM A2型。由于好多女性在怀孕前没有接受过糖

2、尿病检查，因此区 分妊娠期糖尿病和孕前糖尿病是很有挑战性的。流行病学据估计，糖尿病孕妇中有6%9%是糖尿病合并妊娠，其中约90%是妊娠期糖 尿病。其他，在特定人群、种族或民族中，GDM的发病率与2型糖尿病的发病率成正比。白人女性GDM的发病率最低，西班牙裔、非裔美国人、印第安人、 亚洲和太平洋岛国女性GDM发病率有增加趋势。GDM随着2型糖尿病高危因素（如肥胖和高龄）的增加而增加。随着肥胖和久 坐生活方式的流行，全球育龄女性 GDM发病率也越来越高。孕产妇和胎儿并发症GDM女性发生先兆子痫（空腹血糖低于 115 mg/dL占9.8%,空腹血糖大于或 等于115 mg/dL占18%）和剖宫产的机

3、率会更高（25%接受药物治疗的GDM 女性和17%饮食控制的GDM女性需要剖宫产分娩，非 GDM女性为9.5%）。其他，GDM女性在今后的生活中患糖尿病的风险也会增加 （主若是2型糖尿病）。 据估计，有70%的GDM妇女将在怀孕后2228年内发展为糖尿病。糖尿病的 进展也碰到种族、民族和肥胖的影响。比方，60%拉丁美洲GDM妇女可能在她 们怀孕5年内会发展为2型糖尿病。GDM产妇的后代发生巨大儿、再生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和产伤 的风险在增加。还有死产的风险也增加了，但这跟血糖的控制有多大关系目前还 存在争议。由多个国家参加的高血糖与妊娠不 良结局（Hyperglycemia and

4、 Adverse Pregnancy Outcome , HAPO ）研究结果表示，母儿不良结局的发生风险也随血 糖水平高升而增加，多数合并症（剖宫产、巨大儿、再生儿低血糖症、再生儿高 胰岛素血症）的发生与血糖水平呈线性关系。其他研究表示，妊娠期母体患糖尿病会增加胎儿在少儿和成年后患肥胖和糖尿病的风险，这与肥胖和遗传倾向性相关的风险没关。筛查方法、诊断阈值和治疗收效从病史上看，GDM的筛查包括获得患者的病史，主要关注过去的孕产期检查结 果和2型糖尿病的家族病史。1973年的一项研究建议使用50g ,1小时OGTT 作为GDM的筛查工具，自此，这一试验被广泛接受，95%的美国产科医生将其 作为孕

5、妇全面筛查的工具。使用病史（家族或个人糖尿病史、以前不良妊娠结果、糖尿和肥胖症）来筛查会 使一半的GDM妇女漏诊。诚然某些因素使女性患GDM的风险较低，但对这类女性进行葡萄糖耐量筛查可 能其实不划算。但是，这些低风险的女性仅占孕妇的 10%,若是确认哪些女性 不用接受筛查可能会增加筛查过程不用要的复杂性。因此，在2014年，美国预防服务工作组提出，建议对所有妊娠24周及以上的孕妇进行GDM筛查。临床注意事项和建议?如何诊断GDM ?所有孕妇依照血糖水平进彳T实验室筛查试验进行 GDM筛查。GDM筛查平时在 妊娠2428周进行。关于超重和肥胖又伴有糖尿病其他高危因素女性，包括有 GDM病史的女性

6、，在早孕期最好是初次产检前进行 2型糖尿病的筛查。糖尿病的其他高危因素包括：缺乏体力活动、一级家眷有糖尿病、高危种族（非 裔美国人、拉丁美洲人、印第安人、亚裔美国人、太平洋岛国人）、分娩过巨大儿、GDM病史、高血压140/90 mmHg或正在接受降压治疗、高密度脂蛋白 0.9 mmol/L及甘油三酯2.82 mmol/L、多囊卵巢综合征、糖化血红蛋白 5.7%或空腹血糖受损或糖耐量受损、其他伴有胰岛素抵抗的情况（如孕前体重 指数40、黑棘皮病）、心血管疾病病史。但是，目前还不确定哪个标准对早期 GDM的筛查是最好的。但检测2型糖尿病 患者的诊断方法（即检测空腹血糖和 75g葡萄糖负荷后2小时血

7、糖）也可用于 早孕筛查。好多产科医生或护理人员使用两步筛查法筛查 GDM ,开始先使用50g 口服葡萄 糖耐量试验（oral glucose tolerance test , OGTT）筛查。美国糖尿病协会（ADA） 注意到，也能够使用HbA1C筛查GDM，但它可能不合适单独使用，由于与OGTT 方法对照，它的敏感性比较低。即使早孕期筛查为阴性，依旧建议在孕 2428周再次检测血糖水平。由于有凭 据表示，早孕期筛查未见异常的孕妇，仍有很高的比率会在孕中期发展为 GDM。 关于那些50g筛查结果为阳性的妇女，在后续早孕期检测结果是阴性的，平时 在妊娠2428周行随访测试，但不用要重复 50g的筛

8、查。两步法筛查GDM广泛应用于美国，即先口服50g葡萄糖溶液，若服糖1 h后血 糖高出精选阈值，再进行100g, 3小时OGTT筛查，妊娠糖尿病最常有于在 3 小时OGTT中拥有两个或更多异常值的妇女。依照一系列敏感性和特异性报告，1小时血糖筛查不同样阈值在130140mg/dL之间。但是，没有一个随机试验能证明哪一个阈值更有效。诚然已经介绍了标准化的精选阈值，但也没有足够的数据证明哪个阈值才是能改进妊娠结果理 想的阈值。比方，一项队列研究显示，140 mg/dL的阈值拥有较低的假阳性率，并改进了不 同样种族和族群的阳性展望值。这个解析还表示，当使用较低的阈值时（即 130 mg/dL和135

9、 mg/dL ）,敏感性只获得了略微的改进。使用较高的140 mg/dL标准可能会降低假阳性的发生率和不用要的 3小时OGTT ,这与母亲压力的增加和 对筛查过程的不满相关。但是，在没有明确的凭据支持1h葡萄糖耐量精选试验哪个阈值更好时（比方130mg/dL、135mg/dL、140mg/dL ）,产科医生和产科护理人员能够参照 GDM 社区的流行率等因素来选择其中一个阈值作为精选标准。关于3小时OGTT的参照值，也有不同样的建议。表 1列出国家糖尿病数据组 和Carpenter and Coustan拟定的3小时OGTT诊断阈值，后者使用较低的阈 值，其GDM诊断率更高。在缺乏明确比较试验的

10、情况下，不能够明确介绍哪一 种3小时OGTT的诊断标准更值得介绍。比方，在一项横向研究中，在 26000多名妇女中比较了两组诊断标准，发现使 用Carpenter和Coustan阈值，GDM的诊断平均增加了 50%。但是，一项对临 床结果进行解析的研究表示，用 Carpenter和Coustan标准诊断的GDM女性 比用更低诊断阀值诊断的GDM妇女，围产期并发症的发病率更高。与 GDM的 女性对照，在100g, 3小时OGTT即使有一个异常值的女性，她们的围产期的 风险明显增加。因此，一个血糖值高于正常就诊断 GDM,而不是两个。基于标准化的利处，医生和机构应入选择一套诊断标准，即由 Carp

11、enter和 Coustan指定的血浆或血清葡萄糖水平或许国家糖尿病数据组建立的血浆葡萄 糖水平，以在其患者集体中一以致用。选择一组诊断标准的考虑因素可能包括但不但限于糖尿病在其特定社区的基线患病率和能够供应的管理 GDM妇女的资源。这类方法诚然不完满，但防范依照 专家建议在所有人群中建立单一诊断标准。利用75g, 2小时OGTT 一步法来诊断GDM的已经被其他组织使用和实行。比方，在2010年，国际糖尿病和妊娠研究组（IADPSG）建议在怀孕期间进行 通用的75g, 2小时OGTT,当血糖值达到或高出任何一个阈值时 （空腹血糖92 mg/dL , 1h血糖180 mg/dL ,或2小时血糖，

12、153 mg/dL ）,就可以诊断为 GDM 整体而言，依照IADPSG标准，美国大体18 %的孕妇都会被确认有 GDM。在 一些特定人群中，GDM的诊断率甚至更高。2011年，ADA赞同了这些标准， 同时认同采用这些诊断标准将明显增加 GDM的患病率。诊断GDM的其他妇女可能患有不良结局的风险较低， 可能不会从诊断和治疗中 获得与传统标准诊断为 GDM的妇女相似的利处。到2017年，ADA逐渐意识到， 并没有明确的凭据证明IADPSG介绍的诊断法优于传统的两步筛查法。2013年，尤尼斯肯尼迪施莱弗国家少儿健康与人类发展共识发展会议在诊断妊 娠糖尿病问题上，建议产科医生和产科护理人员连续使用两

13、步法来筛查和诊断 GDM。该报告重中，仍缺乏凭据表示使用 75g , 2小时OGTT法诊断GDM会使孕产妇 或再生儿的临床结果获得明显改进，并重申该法将大幅增加医疗保健花销。其他， 2015年科克伦图书馆文章显示没有明确的精选方法被证明是最正确的。基于此，ACOG支持两步法，而且建议先进行研究再在全国范围内实行。但是， 若是认为合适的话，个人和机构还能够依照不同样的情况对自己的病人群选择使 用IADPSG的建议。表1妊娠期糖尿病的建议诊断标准状态Carpenter和Coustan标准国家糖尿病数据组空腹血糖 5.3mmol/l 5.8mmol/l服糖后 1 小时 10.0mmol/l 10.6

14、mmol/l服糖后 2 小时 8.6mmol/l 9.2mmol/l月艮糖后 3 小时 7.8mmol/l 8.0mmol/l?治疗妊娠期糖尿病有什么利处?2005年澳大利亚碳水化合物不耐受研究在孕妇中的试验，第一次大规模实验， 有1000例女性参加。GDM随机治疗试验发现，这类治疗方法与一系列严重的 再生儿并发症（围产期死亡、肩肌痛和产伤，包括骨折或神经麻痹）的发生率明 显降低相关。治疗也减少了先兆子痫的发生（从18%到12%）,同时降低了大于胎龄儿（LGA）的发生率（从22%到13%）和出生体重要于4000g婴儿的发 生率（从21 %到10%）。随后，在美国进行了一项随机的多中心治疗试验，

15、对958例轻度GDM的妇女进行了研究。结果发现，尽管在主要综合结果的频率上没有差异（围产期死亡、再 生儿低血糖症、脐血中c-肽水平高开、产伤），在治疗中观察到次要结果有几个 明显的差异，包括LGA发生率降低，出生体重要于4000g胎儿发生率降低，再 生儿脂肪量减少。其他，在接受 GDM治疗的妇女中，剖宫产、肩难产和高血压 性疾病发生的比率明显降低。美国预防性服务工作组的系统谈论重申了治疗 GDM的明显利处，并重申了能够 降低先兆子痫，肩难产和巨大儿发生的风险。这类研究的治疗方法包括特别营养 咨询和锻炼。基于这一凭据，当无法充分控制血糖水平时，为了孕妇和胎儿好， 要使用药物治疗。值得注意的是，在

16、上述两个试验中，当营养和运动咨询无法控制葡萄糖值时， 血 糖值高升的妇女使用胰岛素治疗，而非口服药物治疗。?如何监测妊娠期糖尿病妇女的血糖？一旦GDM妇女开始营养治疗（饮食咨询），需要对血糖水平进行监测，以确认 血糖控制已经建立。但是，没有足够的凭据来确定 GDM妇女血糖测试的最正确 频率，基于可用的数据，一般建议是每日四次，分别是一次空腹和三次餐后。平均空腹血糖值对管理孕妇糖尿病很适用，由于它们能够展望后代中再生儿脂肪 量的增加。再生儿的脂肪量与少儿肥胖和糖尿病的发展相关。另一项研究，一项随机比较试验比较了 GDM妇女餐前和餐后血糖的监测数值， 表示使用餐后1小时的测量值，血糖能够控制更好，

17、LGA婴儿的发病率更低， 因头盆不称引起的剖宫产率更低。基于这类凭据，空腹和餐后血糖应该同时用于监测 GDM妇女的血糖。餐后血糖 的评估可在餐后1小时或2小时进行，迄今为止，没有一项研究证明这两种方法 的优越性，这可能是由于餐后血糖的峰值在这两个时间点之间，大体在 90分钟 左右0一旦患者的血糖水平经过饮食获得优异的控制，葡萄糖监测的频率能够依照孕 龄、整体的依从性、将来对护理调整的需要进行改变。不建议每日少于两次测量。其他，还没有进行任何比较试验来考据血糖的最正确目标。 ADA和ACOG建议， 空腹或餐前血糖值低于 5.3mg/l ,餐后1小时血糖低于7.8mmol/l , 2小时低于 6.

18、7mmol/l ,以降低巨大胎儿的风险。一般来说，这些值每周都会检查；但是，当存在好多的异常值时，平时需要更频 频的检查；自然，当血糖值牢固在正常值时，也能够减少复查的频率。?哪些非药物治疗对妊娠期糖尿病有效？大多数情况下，GDM常有的非药物管理方法有：饮食控制，运动和血糖的监测 等。近来一项改变GDM妇女生活方式的荟萃解析显示，生活方式的改变能够减少大 于胎龄儿、巨大儿以及再生儿的脂肪量。 其他，被随机分配到生活方式干预组的 妇女更有可能在怀孕1年后达到产后体重的目标。尽管有这些好的远景，但详尽的饮食和运动方法仍很少。GDM妇女使用营养治疗的目的是为了达到正常的血糖水平，预防酮症，合适地 增

19、加体重，以助于胎儿正常的生长发育。ADA建议在注册营养师处进行营养咨询，并依照患者个体身体质量指数拟定个 性化营养计划。若没有营养师，临床医生应该依照三种主要的营养成分向患者供 应建议：1、热量分配；2、碳水化合物摄取；3、热量分布。饮食中碳水化合物摄取量占总能量的 50 %60%平时会以致过分的体重增加和 餐后高血糖。因此，建议碳水化合物的摄取量占总热量的33%40%,节余的热量分为蛋白质（20%）和脂肪（40%）。但是，优化围产期结果的实质饮食结 构还不清楚。比方，一项有99名GDM女性参加的随机试验，将低糖饮食与传统高纤维饮食 对照较，发现两者都产生了近似的妊娠结果。近来的一项小型的随机

20、试验表示， 随机选择的复合碳水化合物饮食的 GDM女性的空腹血糖值比传统饮食的低。 基于这些发现和其他治疗试验的结果，介绍食用复合碳水化合物代替简单的碳水 化合物，由于复合碳水化合物消化得更慢， 产生餐后高血糖的可能性更低，而且 有可能降低胰岛素抵抗。在治疗GDM方面，没有凭据来评估或支持不同样的饮食方法。在实践中，建议 三餐和两到三种小吃来分别碳水化合物的摄取，以减少餐后血糖的颠簸。诚然已经有多个随机试验对非怀孕的糖尿病患者的运动和生活方式干预做了研究，但对GDM的女性，几乎没有此类研究。尽管这些已公布的大多数研究的样 本量都很小，但它们的确显示了血糖水平获得了改进。在没有怀孕的糖尿病患者中

21、，运动，特别是负重训练，能够增加肌肉量，并提高 组织对胰岛素的敏感性。关于超重或肥胖的 GDM妇女，锻炼或许也能够改进血 糖。因此，建议合适的锻炼计划作为治疗 GDM妇女计划的一部分。这样的计划应看 作为糖尿病一般的护理，而且有 GDM的女性应该每周5天进行最少30分钟中 等强度的有氧运动，或许每周最少 150分钟。平时介绍简单的运动，如餐后步 行1015分钟，能够使血糖获得改进。?什么药物治疗能有效地控制妊娠期糖尿病？当经过营养治疗和锻炼，血糖水平控制仍不达标时，建议进行药物治疗。但是， 一项系统性的回顾研究发现并没有的确的凭据来证明血糖到达哪一特定的阈值 时，就应该开始药物治疗。在营养治疗

22、和运动无法控制血糖时，胰岛素被认为是GDM治疗的标准疗法，ADA也素来支持这个见解。胰岛素不经过胎盘，能够使新陈代谢获得严格的控制，若是空腹血糖水平连续大 于或等于95mg/dL ,或许餐后1小时血糖连续大于或等于140mg/dL ,或许餐后 2小时血糖连续大于或等于120mg/dL ,在传统营养疗法中也会加上胰岛素。这 些阈值在很大程度是从怀孕前已有糖尿病的孕妇的血糖管理中推断出来的。若是使用胰岛素，一般总的初步剂量是每日0.71.0 u/kg,分剂量给药。在出现空腹和餐后高血糖时，可使用长效或中效胰岛素结合短效胰岛素多次注射。但 是，若是仅在一天的某个时间有单个血糖值异常，则优先使用纠正这

23、一时段高血 糖的方案。比方，只有空腹时血糖高升的妇女，夜间使用中效胰岛素治疗，如NPH胰岛素， 可能是合适的；同样，只有早餐后血糖才高的孕产妇，短效胰岛素可能是早餐前 所需要的唯一的胰岛素。无论初步剂量如何，随后剂量的调整应依照妇女在一天 中特准时间内监测的血糖水平进行个性化调整。关于长效和中效胰岛素，NPH胰岛素素来是是主流，但近来，认为甘精胰岛素 和地特胰岛素注射液可长远使用。胰岛素近似物，包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素，作为短效胰岛素已被用于孕妇， 这些胰岛素近似物不穿过胎盘。赖脯胰岛素和门冬胰岛素应优先于老例胰岛素使 用，由于两者的起效快，可餐前马上使用，而不是提前1015分钟使用，可使血

24、糖获得更好的控制，且防范低血糖情况发生。口服降糖药物诚然口服降糖尿病药物（如，二甲双月瓜和格列本月尿）应用越来越多，能够做作为治疗GDM的二线用药，但还没有获得美国食品和药物管理局赞同可作为GDM的适应症。尽管二甲双月瓜是一种双月瓜类降糖药，它能控制肝糖元异生和增强组织对葡萄糖的 摄取和利用。历史上，二甲双月瓜主要用于妊娠期糖尿病或多囊卵巢综合征和不孕不育的妇女。关于有多囊卵巢综合征的女性，二甲双月瓜平时会连续到怀孕前三个月的最后， 尽 管只有有限的凭据表示，这样的使用能够降低妊娠期不良结果的风险， 包括妊娠 早期流产。二甲双月瓜穿过胎盘，造成胎儿与母体药物浓度是同样高。 长远代谢对后代的影响

25、 其实不清楚，但是，近来的一项研究发现 2岁以前的发育结果相似。关于胎儿裸 露于二甲双月瓜的担忧，胎儿长远裸露于二甲双月瓜，但缺乏的再生儿随访的担忧， 是ADA连续介绍胰岛素用于GDM药物治疗一线选择的原因。在一项大型试验中，751例GDM妇女随机接受胰岛素治疗或二甲双胭治疗（若 是需要结合胰岛素）。两组患者围产期发病率复合结果的发生率相似，包括再生 儿低血糖症，呼吸窘态，光疗，产伤，早产和 Apgar评分低。在另一项前瞻性试验中，随机接受二甲双胭治疗的女性的平均血糖水平低于胰岛素治疗的患者，且孕期体重增加更少，再生儿低血糖发生率也更低。近来的一项荟萃解析中，随机分配服用二甲双月瓜和胰岛素的妇

26、女之间的差异很小。幽默的是，随机使用二甲双月瓜的妇女早产率更高（风险比为 1.5）,但妊娠期高血压的发生率却更低（风险比为 0.53）。因此，诚然二甲双月瓜可作为妊娠糖尿病治疗的二线药物， 但很有必要见告患者不 良事件发生的风险，如增加早产，药物经过胎盘，以及缺乏长远的数据对药物裸 露的胎儿后期生长风险的评估。其他，在前面提到的试验中，有26%到46%的女性服用二甲双月瓜后最后需要胰 岛素治疗。二甲双月瓜的初步剂量平时是每晚 500mg,连续1周，尔后增加至每日两次，每 次500mg o由于二甲双月瓜一般不用于慢性肾病患者，因此平时需检查肌氨酸以 保证足够的肾功能。二甲双月瓜最常有的副作用是腹

27、痛和腹泻，能够经过慢慢增加 剂量来使副作用最小化。据报道，在妊娠期使用二甲双月瓜研究的患者中，有 2.5 %45%的患者出现了这 些不良反应。平时建议在用餐时服用药物来减少症状。 若是需要更高的剂量，平 时每日最大剂量的是25003000mg,分成两到三次使用。关于拒绝使用胰岛素治疗的妇女，或许产科医师或产科护理人员认为患者无法安 全使用胰岛素的妇女，二甲双月瓜是一种合理的二线选择。甘氨酸是一种磺酰月尿类，它与胰腺 beta细胞腺甘三磷酸钙通道受受体结合以增 加胰岛素分泌和外面组织对胰岛素的敏感性，对磺胺类过敏的患者禁用。近来的两项meta解析显示，治疗GDM ,与胰岛素对照，使用格列本胭的再

28、生 儿预后更差。特别是，服用格列本月尿妇女生育的再生儿，其呼吸窘态综合征、低 血糖症、巨大儿和产伤发生率更高。更糟糕的是，尽管使用单独的实验比较了格 列本月尿和胰岛素的比较结果，但并没有显示出血糖控制的明显差异。观察性研究报道，使用格列本月尿与胰岛素对照，其先兆子痫，高胆红素血症和死 胎率较高，但其他结局没有统计学差异。格列本月尿的常用剂量为每日 2.520mg,分次给药,尽管怀孕期间的药代动力 学研究表示，每日剂量需要高达30mg才能供应足够的控制。其他，当使用格列 本月尿作为初始治疗时，4%16% （或更多）女性需要加入胰岛素来保持优异的 血糖控制。尽管过去十年格列本月尿的使用不断增加，

29、但凭据表示，不应将格列本月尿介绍为一 线治疗药物，由于在大多数研究中，它不能够产生与胰岛素相当的结果。怀孕期间口服抗糖尿病药物的安全性也引起了人们的关注。比方，诚然裸露的孕妇脐带血的初步研究显示没有检测到格列本月尿，但随后的研究表示，格列本月尿的确能够穿过胎盘。如前所述，二甲双月瓜也可自由地穿过胎盘， 胎儿与母体内的浓度水平相似。理论上的担忧包括子宫内裸露二甲双月瓜后对后代 长远体内葡萄糖平衡的潜藏影响。关于怀孕期间接受治疗的妇女，在后期的生活中，口服抗糖尿病药物可否会影响2型糖尿病的进展还不清楚。诚然目前的数据显示，怀孕期间口服糖尿病治疗对 孕产妇或再生儿的健康短期内没有不利的影响，但长远结

30、果仍不清楚。因此，医护人员在向GDM妇女供应口服药物时，应见告患者安全性数据解析的 限制性。?妊娠糖尿病可否需要胎儿评估？产前胎儿测试介绍给孕前已患有糖尿病的患者。由于妊娠期糖尿病患者胎儿死亡 风险的增加与血糖控制不理想相关，因此，血糖展望控制不好的GDM患者也将面对更大的风险。 因此，胎儿监测关于 GDM血糖控制不好的妇女可能是有益 的。其他，由于那些接受了胰岛素或口服药物治疗的妇女有时血糖控制水平不好，因此，对这些患者来说，平时也介绍胎儿监护。关于血糖控制不好，或需要药物治 疗且无其他疾病的GDM患者，产前胎儿检测平时在妊娠 32周开始。若是存在 增加不良妊娠结局风险的相关的其他因素，怀孕

31、早期就可以开始进行监测。在妊娠40周以前，研究还没有明确证明 A1GDM优异的控制死胎率会增加。因 此，这些妇女可能不需要产前胎儿检测。由于羊水过多可能是由胎儿高血糖引起 的，因此临床医生平时使用包括羊水连续测量的测试。关于没有接受医学治疗（A1GDM）,血糖控制优异的GDM孕产妇，产前胎儿检 查没有达成共识。若是在这些患者中使用产前检查，平时比使用A2GDM的妇女 要晚一些。依照当地的实质情况，选择特定的产前检查和检查频率。 由于羊水过 多可能是由胎儿高血糖引起的，因此临床医生平时使用包括羊水连续测量的测 试。?妊娠糖尿病的分娩方式的选择？血糖控制优异且无其他并发症的 GDM妇女平时建议足月

32、分娩。在大多数情况下，接受药物治疗后血糖控制优异的孕产妇不要求在妊娠 39周以前分娩。近来GDMXMAL试验将GDM患者随机分为在妊娠38周接受引产和希望治疗达 41周妊娠两组。诚然这项研究没有达到预期的样本量，但剖宫产术率(12.6%Vs 11.8%, P = 0.81)或其他结局上没有差异。但是引产组中高胆红素血症发生 率较高(10.0 % Vs 4.1%, P = 0.03 )0在一项随机试验中，胰岛素治疗的 GDM孕妇(且体重被认为与胎龄切合)，被 随机分配在妊娠38周的一周内接受引产，或许希望治疗，结果发现剖宫产分娩 率无差异，但是引产组中LGA婴儿的比率较小。其他，多时间序列队列研

33、究表示，胰岛素治疗 GDM的妇女在妊娠3839周接 受引产和希望治疗对照，巨大儿或剖宫产率的差异无统计学意义。希望治疗妊娠 40周以上者，10%会发生肩难产，而妊娠3839周引产组为1.4%。系统谈论 今后证了然这些发现。但是，近来一项比较妊娠GDM产妇40周以前引产与接受希望治疗的研究发现， 引产组剖宫产率降低。一项决策解析表示，GDM患者在孕38周或39周分娩能够减少整体围产期死亡率，且不增加剖宫产率。诚然有说服力，但这些数据还没有获得大型随机试验的证明。因此，饮食和运动能控制血糖的 GDM (A1GDM)妇女的分娩时间不应在妊娠 39周以前进行，除非还有说明。在这样的妇女中，在指定的产前

34、测试的设置中， 预期管理长至40 6/7周的妊娠平时是合适的。药物控制优异的GDM (A2GDM ), 介绍妊娠时间为39 0/7周密39 6/7周。与此相反，关于GDM控制不好的妇女，专家建议支持提前分娩。但是，关于早 期分娩的血糖控制程度仍缺乏明确的指导，分娩机会的建议也缺乏详尽的指导。 基于此，分娩时间应试虑在早产风险与死胎风险之间权衡。在这样种情况下，妊娠37 0/7周密38 6/7周之间分娩可能是合理的，但是，关 于在医院血糖控制不好或产前检查胎儿异常的孕妇，能够在后期妊娠34 0/7周密36 6/7周进行分娩。由于巨大儿在GDM妇女中更常有，妊娠合并糖尿病的孕妇比妊娠无糖尿病的孕

35、妇更可能发生肩难产，因此在妊娠后期临床医生用超生或临床检查来评估胎儿的 生长是合理的，以确定GDM女性可否分娩巨大儿。但是，还没有足够的数据来 确定疑是巨大儿时，行剖宫产可否能够降低产伤的发生。诚然使用超声检查来估计胎儿体重是常有的，但近来的一项研究发现，使用超声 诊断的LGA,只有22 %出生时是LGA。其他，胎儿诊断为LGA的妇女，剖宫 产的风险与实质出生体重没关。据估计，需要 588次剖宫产分娩，才能防范一 例体重估计为4500g的胎儿出现永久性臂丛神经麻痹，胎儿体重估计为4000g时，需要962次剖宫产。依照现有数据，还不能能确定 GDM妇女和起初存在糖尿病的妇女，依照估计胎 儿体重计

36、划进行的剖腹产手术的潜藏利处可否相似。因此，当胎儿体重估计在 4500g及以上时，应该向GDM妇女说明剖宫产的风险随和处。?有妊娠糖尿病史的妇女如何进行筛查和产后咨询？尽管GDM患者的碳水化合物不耐受平时在分娩后能够获得解决，但在产后筛查 时，多达三分之一的受影响妇女会有糖尿病或糖代谢凌乱。 据估计，15%至70% 的人在今后会发展为糖尿病(主若是 2型)。另一项研究表示，与无 GDM病史 的女性对照，有GDM病史的妇女发生2型糖尿病的风险增加了 7倍。因此，所有GDM妇女，建议在产后412周进行筛查(图1),以确认同否有 糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常(IGT)。关于鉴别出糖尿病、空腹血糖

37、受 损或（IGT）的患者，建议产后412周进行筛查。空腹血浆葡萄糖测试和75 g, 2小时OGTT已被用于诊断产后糖尿病。诚然空 腹血糖测试比较简单，但它缺乏检测其他形式的异常葡萄糖代谢的矫捷度。OGTT的结果能够证明空腹血糖受损水平或糖耐量异常。因此，第五届妊娠糖尿病国际商议会建议，产后一段时间内，患有GDM的妇女应接受75g, 2小时OGTT检查。平时也包括空腹血糖检查。所有接受过GDM治疗的妇女均应接受初级保健医生的随访。其他，空腹血糖受 损，IGT或糖尿病患者应参加预防性或药物治疗。空腹血糖或IGT受损的妇女可 能需要改变生活方式和药物干预，以减少糖尿病发生。患有糖尿病的妇女能够从 连

38、续的增强医疗中获益。ADA和ACOG建议有妊娠糖尿病和产后检查结果正常的的妇女每13年对进行重复检测。关于可能马上怀孕的妇女，在下次怀孕前更频频地进行筛查能够在受精前检测出 异常的葡萄糖代谢，并保证怀孕前葡萄糖获得控制。应该激励妇女谈论她们的 GDM病史，并需要她们的产科医生或产科护理人员对其进行筛查。图产后结果检查管理 介绍建议与结论总结?以下建讲和结论基于优异和一致的科学凭据（A级）：诊断为GDM的妇女应接受营养和运动咨询，当血糖控制不达标时，应加用药 物治疗，这对产妇和胎儿都有益。需要药物治疗GDM时，胰岛素列为一线用药。?以下建讲和结论是基于有限或不一致的科学凭据（ B级）：所有孕妇都

39、应该以血糖水平监测，来筛查 GDM。关于拒绝胰岛素治疗的女性，或许产科医师和产科护理人员认为患者无法安全使用胰岛素的女性，二甲双月瓜能够作为二线用药。不应介绍格列本月尿治疗作为一线药物治疗，由于在大多数研究中，它与胰岛 素不等效。医护人员为GDM女性供应口服药物时，应充分见告药物安全性的数据是有 限的。当胎儿体重估计达4500g及以上时，应该向GDM妇女说明剖宫产分娩的利 与弊。?以下建讲和结论主若是基于共识和专家建议（C级）：没有明确凭据支持 1小时的血糖筛查测试最优临界值是 130 mg/dL、135 mg/dL或许140 mg/dL ,产科医生和产科护理人员能够依照 GDM社区流行率等

40、因素从中选择一个作为一致的临界值。在没有明确的比较试验的情况下，无法明确地介绍3小时OGTT的诊断标准。 但基于标准化的利处，从业者和机构能够是Carpenter和Coustan指定的血浆或 血清葡萄糖水平作为标准，或许是国家糖尿病数据组指定的血浆水平作为标准， 并在患者集体中使用一致的标准。 一旦GDM妇女开始进行营养治疗（饮食咨询），需要监测血糖水平，以确认 血糖控制情况。实质上，建议三餐和23次加餐来分别碳水化合物摄取，减少餐后血糖颠簸。 GDM妇女的中等强度有氧运动目标为每周最少 5天每日30分钟或每周最少150分钟。饮食和运动能控制的GDM (A1GDM)妇女的分娩时间不应在孕 39周以前， 除非还有适应症。管理至妊娠 40+6周平时是合适的。药物能够优异控制血糖的 GDM妇女(A2GDM),介绍在妊娠3939+6周 分娩。所有发生GDM的女性，建议其在产后412周进行筛查，以确认同否有糖 尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常。空腹血糖受损、IGT或许糖尿病女性患者应该进行预防或药物治疗。怀孕碰到 GDM或许老例产后筛查结果影响的女性， ADA和ACOG建议每一至三年进行复查。