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1、抗心律失常药物治疗,台州市中心医院 冯莉梨,一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法,药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年60年代 利多卡因80年代 普鲁帕酮 氟卡尼90年代 CAST结果公布,抗心律失常药物分类,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞INa+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ikr 延长+ 多非利特、索他洛尔、（司美
2、利特、 阿莫兰特） 阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、（氨巴利特） 阻滞Ikr激活INa-S 延长+ 伊布利特 阻滞Ikr、Iks 延长+ 胺碘酮、azimilide 阻滞Ik，交感末梢 延长+ 溴苄胺 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛,抗心律失常药物作用机制, 类 药 物,阻滞快纳通道降低0相上升速率减慢心肌传导，终止纳通道依赖的折返, 类 药 物 分 类,b结合/解离时间常数1Sc 12Sa 介于两者之间, 类 药 物,阻滞-肾上腺素能受体降低交感神经效应减轻由-受体介导的心
3、律失常, 类 药 物,降低ca-L、起搏电流（f）缩短病态心肌细胞复极时间降低复极离散度、提高致颤阈, 类 药 物,基本为钾通道阻滞剂延长心肌细胞动作电位时程延长复极时间延长有效不应期, 类 药 物,选择k r阻滞剂 d-sotalol dofetilide sematilide almokaland心动过缓时的主要复极电流在心率减慢时作用最大易诱发尖端扭转室速, 类 药 物,选择性Iks阻滞剂 胺碘酮 azimilide使用依赖诱发扭转性室速的机率小胺碘酮是多通道阻滞剂, 类 药 物,钙通道阻滞剂阻滞心肌细胞 Ica-Lo Ica-L减慢窦房结、房室结传导对早后除极 晚后除极Ica-L参与的
4、心律失常, 类 药 物,常用药 维拉帕米 地尔硫卓延长房室结ERP负性肌力较强,二、抗心律失常药物用法,a 类 药 物,奎尼丁最早应用Af、AF复律、窦律维持、室性心律失常不良反应：奎尼丁晕厥、维持窦律时死亡率,a 类 药 物,普鲁卡因胺室上性、室性心律失常治疗WPW的Af+快速心率宽QRS心动过速,b 类 药 物,利多卡因仅用于室性心律失常负荷量1mg/kg/3-5min iV维持量1-2mg/min1h最大量200-300mg应用24-48h后半衰期延长毒性反应：CNS、恶性高热等,b 类 药 物,美西律:室性，对室上性无效起始剂量100-150mg 1次/8h有效浓度与毒性血浓度接近毒性
5、反应：NS 消化道反应 心血管系统,c 类 药 物,莫雷西嗪（moricizine）房性、室性心律失常剂量150mg、1次/8h副作用:NS 消化系统,c 类 药 物,普罗帕酮室上性、室性心律失常口服：初始剂量 150mg 1次/8h 3-4天后 200mg 1次/8h 最大剂量 200mg 1次/6h静注 1-2mg/kg 10mg/min 单次140mg副作用：室内传导障碍、负性肌力, 类 药 物,艾司洛尔（esmolol）Af、AF紧急控制心室率负荷量0.5mg/kg/1min iv 0.05mg/mg/min 静滴45min无效重复负荷量 每重复一次，维持量增加0.05mg一般0.2m
6、g/kg/min连续静滴48h,其他受体阻滞剂,控制AF、Af心室率减少房早、室早减少VT复发美托洛尔25mg 2次/d 普萘洛尔10mg 3次/d 阿替洛尔12.5-25mg 3次/d, 类 药 物,胺碘酮室上性、室性心律失常用于器质性心脏病心功不全静注负荷量150mg/10min 10-15min后可重复静注维持量1-1.5mg/min/6h 24h1.2g, 类 药 物,索他洛尔口服剂量80-160mg 2次/d副作用与剂量有关：扭转VT QTc0.55S停药 窦缓、心衰不宜用, 类 药 物,维拉帕米控制Af、AF心室率，减慢窦律口服：80-120mg 1次/8h 160mg 1次/8h
7、静注：终止室上速 5-10mg/5-10min5mg/5min, 类 药 物,地尔硫卓用于控制Af、AF的心室律减慢窦速静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg） 首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量副作用：低血压,其 它 类 药 物,ATP用于终止室上速，可用器质性心脏病10mg/2S iv 2内无反应15mg/2S iv副作用：窦停、AVB,其 它 类 药 物,洋地黄类用于终止SVT或控制快速Af心室率西地兰0.4-0.8mg iv 24h1.2mg地高辛0.125-0.25mg/d对交感N时心室率不满意,三、心律失常的药物治疗,室上性快速心律失常室性心律失常宽QRS心动过速特殊
8、临床情况下快速心律失常,室上性快速心律失常,窦速 首选受体阻滞剂 次选钙离子拮抗剂房早 无器质性心脏病不需治疗 症状明显阻滞剂 诱发SVT、Af予以治疗,房 速,治疗基础病，去除病因治疗目的：终止AT或控制心室率静注西地兰、阻滞剂、胺碘酮 普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓电复律口服首选：阻滞剂、异搏定、地尔硫卓心衰首选：胺碘酮,室 上 速,急性发作处理刺激迷走N、食道调搏、电复律普罗帕酮 iv 器质性心脏病慎用ATP iv西地兰 iv地尔硫卓、胺碘酮 iv,室 上 速,防止发作首选射频消融口服普罗帕酮、莫雷西嗪,加速交界区自主心律,首选阻滞剂洋地黄过量： 停药、补钾 利多卡因、阻滞剂,房 颤,控制
9、心室率 地高辛、阻滞剂、地尔硫卓、 维拉帕米心律转复、窦律维持 Af24h复律治疗 电转复 药物转复a、c、类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选类药,房 颤,Af转复后用药维持窦律偶发Af不需维持用药频繁的阵发Af发作时治疗WPW+Af 电复律 或iv胺碘酮,AF,型AF： 心房率240-340 次/min 、avF、V1 电生理可诱发、终止型AF： 介于Af和AF之间,AF,型AF：射频消融首选 成功率83%-96%药物治疗原则与Af相同,房颤血栓栓塞并发症的预防,换瓣后抗凝无争议非瓣膜病Af发生率增加非瓣膜病Af发生血栓的八个高危因素 高血压、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高龄、
10、冠心病、左房扩大、左室功能,大型随机对照临床试验,6000余例非瓣膜病Af脑猝中预防 华法令降低脑猝中危险率68% 阿司匹林降低20% 均明显优于安慰剂组,90年代末欧美心脏病学会建 议,65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素阿司匹林 1个高危因素华法令65-75岁 无高危因素华法令或阿司匹林 有高危因素华法令75岁 一律华法令，不能耐受者用阿司匹林,抗凝药物检测,华法令 国际标准化比值（INR） 范围2-3阿司匹林325mg/d有效其它未证实安全性和效果,Af电复律的抗凝准备,Af持续48h复律前用华法令3周复律后继续用华法令4周,室性心律失常,室性期前收缩有器质性心脏病基础的室速无器质性心脏
11、病基础的室速某些特殊类型的室速,室性期前收缩,进行危险分层频发室早：多形、成对、成串室早预后良好，不作常规治疗镇静剂：小剂量阻滞剂，短期Ib、Ic类药治疗目的：缓解症状 不是室早数目明显减少,室性期前收缩,伴有器质性心脏病的室早多形、成对、成串+EF预后差根据病史、心功、室早复杂程度分层首先治疗原发病，控制促发因素阻滞剂、胺碘酮首选,伴有器质性心脏病的室早,心梗后室早 CAST临床实验 不应使用类抗心律失常药非梗死的器质性心脏病室早 普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪心功不全复杂性室早 胺碘酮使总死亡率明显 索他洛尔长期疗效有待证实,伴有器质性心脏病的室早,治疗目标高危患者仍强调减少室早数目急性治疗
12、急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 严重心衰、心脏复苏后 VT频繁发作 QT间期延长 其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱,有器质性心脏病的室速,1、非持续性室速评价预后、寻找诱因心内电生理检查EP不能诱发 病因治疗+阻滞剂 症状明显按持续室速治疗EP能诱发 按持续室速处理 室速+左心功能不全ICD,有器质性心脏病室速,2、持续性室速易引起心脏猝死治疗诱发因素+室速常见诱因 心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒,有器质性心脏病室速,室速治疗：终止发作、预防复发（1）终止室速 同步电复律 非同步电复律 药物静脉给药,有器质性心脏病室速治疗,利多卡因 半衰期短、数分钟作用消失 量大时消化道、NS不
13、良反应 加重心功不全胺碘酮：安全、有效普鲁卡因、普罗帕酮 用于心功正常者,有器质性心脏病室速治疗,多形室速心功正常者 首选阻滞剂：美托洛尔5-10mg iv 次选利多卡因、胺碘酮 再选电复律单形室速心功正常者 右室临时起搏超速抑制,有器质性心脏病室速预防,（2）预防复发ICD适应证 排除急性心梗、电解质紊乱 药物等可造成一过性因素CASH和AVID试验结果 ICD明显降低总死亡率和心律失常猝死，疗效明显优于胺碘酮等药物无条件安置ICD 首选胺碘酮，次选阻滞剂,有器质性心脏病室速预防,心功正常者 索他洛尔：有可能扭转室速 减慢心率和负性 肌力 普罗帕酮：心功不全,无器质性心脏病基础的室速,有特征
14、性心电图图形 右室流出道特发室速 左室特发性室速发作时间过长、血流动力学改变 电复律 药物治疗 射频消融,特发性室速的药物治疗,（1）发作时的治疗右室流出道特发室速 维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺、利多卡因左室特发室速 首选维持拉帕米,特发性室速的药物治疗,（2）预防复发的治疗右室流出道室速 阻滞剂有效率25%-50% 维拉帕米、地尔硫卓20%-30% 阻滞剂+钙拮抗剂-疗效 Ic类或Ia类有效率25%-59% 胺碘酮、索他洛尔有效率50%左室流出道室速 维拉帕米160-320mg/d,某些特殊类型的室速,扭转型室速 QT延长综合征先天性基因异常后天获得低钾、低镁、药物,先天长QT治疗,
15、避免使用长QT药物阻滞-能耐受的最大剂量心脏起搏ICD左侧第4、5交感N结切除,扭转性室速发作期治疗,1、寻找并处理QT延长的原因2、药物 首选硫酸镁，首剂2-5g iv 维持2-20mg/min 静注 次选利多卡因、美西律、 苯妥英钠3、心脏起搏 4、异丙肾,Brugada综合征,心电图：RBBB+V1-3ST抬高 或仅有V1-3ST段抬 高 有室颤发作史 ICD,极短联律间期的室速,维拉帕米ICD,加速性室性自主心律,频率一般为60-110次/分良性异位心律治疗基础病 不处理心律失常本身阿托品,宽QRS心动过速的处理,QRS的心动过速室速 室上速血流动力学不稳 电复律血流动力学稳定-鉴别诊
16、断 有无房室分离,特殊临床情况下快速心律失常的处理,心肌梗死心律失常的处理,缺血性心电不稳定泵衰竭或过度交感兴奋缺血或自主神经反射,急性心梗伴室上性快速心律失常,房早无特殊治疗室上速 维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔 电复律、心房调搏房扑房颤：血流动力学不稳-电复律；血流动力学稳定-减慢心室率，用洋地黄、胺碘酮不用Ic类药物,急性心梗伴室性快速心律失常治疗,警告性心律失常-末证明预测价值14项9063例利多卡因研究 减低室颤发生 不减少总死亡率 不主张常规应用预防性治疗,急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议,（1）室颤、多形室速-非同步电复律（2）持续性单形室速伴心绞痛、肺 水肿、低血压同步电复律（
17、3）持续性单形室速 利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因 胺、索他洛尔,急性心梗伴室性快速心律失常治疗建议,（4）频发室早、成对利多 卡因 （5）加速性室性自主心律 观察（6）介入治疗,心梗后室性心律失常治疗,不宜把心律失常的抑制作为最终目标整体治疗基础上适当用抗心律失常药类药中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用 维持量类药物降低死亡率 其有利作用并不主要与心律失常有关,心衰中心律失常的处理,抗心律失常治疗的基础 抗心衰、原发病、诱因、电解质紊乱心脏性猝死占心衰总死亡率30%-70%，主要与快速室性心律失常有关类抗心律失常药不宜用首选胺碘酮,伴有心衰的房颤治疗,（1）尽可能使房颤转复 胺碘酮（2） 房颤在心衰中20% 房颤在心衰中脑猝中 16%/年 抗凝治疗,心衰室性心律失常的治疗,1、无症状室速不用药2、室颤、血流动力学不稳的室速电复律；血流动力学稳定的室速，首选胺碘酮，次选利多卡因，无效者电复律3、室速药物治疗 胺碘酮、阻滞剂4、ICD,心源性猝死的抗心律失常治 疗,处理快速室性心律失常-电复律 心动过缓-临时起搏心肺复苏+抗心律失常药 首选胺碘酮300mg 静滴处理诱因ICD、永久起搏器,衷心感谢,