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1、健康状况自我评估表1.体力活动度1分O分(1)您是否维持每星期有34次的运动，每次至少 30分钟？有没有(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动？ 有没有(3)您的体质指数是否在18. 524之间？ 是不是体质指数一体重(kg)除以身高(m)的平方(4)大致而言，您是否满意自己的健康状况？ 是不是(5)您是否满意自己的体力状况？满意 不满意(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯 ？ 是不是 得分：2.家族病史1分 O 分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题？(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有(2)高血压(收缩压140毫M汞柱，舒张压 90毫M汞柱以上)
2、没有有(3)糖尿病没有有(4)青光眼没有有(5)痛风没有有(6)癌症没有有得分：3.医疗和自我保健1分O分(1)是否每天使用牙线？有没有(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查？有没有(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾？知道不知道(4)您是否尽量避免不必要的x线照射？是不是(5)您是否有适当、充足的睡眠？有没有(6)过去几年内，您是否定期测血压？有没有得分：4.饮食习惯1分O分(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色？有没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食？有没有(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯？有没有(4)您是否尽量减少甜食，尤
3、其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖？有没有(5)您足否有一个均衡的饮食(含蔬菜、水果、M饭、奶制品)？有没有(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取 (如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)？有没有(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等 )？有没有(8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蛀油等含盐量高的调味品？有没有(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉 ？ 是 不是(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类 )？是 不是得分：5.烟、酒和其他药物使用 1点0点(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物？ 没有有(2)您是否限制自己一天酒
4、的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量？ 有没有(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多？没有有(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象？不会会(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题？不会会(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守？ 会不会得分:6.意外事件的预防1点0点(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车？或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车 ？ 不会会(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度？ 是不是(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带
5、？ 是 不是(4)您是否定期维修您所使用的车子？ 有 没有(5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟？ 不会会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器 ？有 没有得分：7.生活、精神和自我价值观1点O点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣 ？满意不满意(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作？ 满意不满意(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活？满意不满意(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人？没有有(5)您是否满意自己的精神生活？满意不满意得分：8.精神压力和资助1点O点(1)您是否满意自己对生活的憧憬？ 满意不满意(2)您是否经常笑？有 没有(3
6、)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来？不是是(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少？ 会 不会(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间？ 有 没有(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难？没有有(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情？有没有(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世？没有有(9)您是否会经常焦虑或自责 ？没有有10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠？没有有(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡？(12)当您醒来时，是否觉得自己有足
7、够的休息？ 是 不是(13)生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题有 没有(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重？ 是不是(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急？ 有 没有(16)您是否满意自己对他人的帮助？满意不满意得分：9.生活环境1点O点(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中？ 不是是(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动(4)您是否经常坐着一小时以上？ 是 不是(5)您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式 ？满意不满意(6)您在工作上的表现，是
8、否得到适当的赞赏 ？有 没有能 不能？不是是？没有有得分:(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活？有 没有10 .机体衰老程度评估1点O点(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是(2)有挑食的毛病有 没有(3)喜欢吃油腻的菜不是 是(4) 口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是 是(5)喝酒并且经常过量不是是(6)肥胖 没有有(7)有慢性病，并且经常服用化学药品没有有(8)有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是(9)每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动不是是(10)长期睡眠不足不是是(11)感觉身体常常冰凉没有 有(12)有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有 有(13)担心和烦恼的事很多 没有
9、有(14)严肃，不苟言笑不是是(15)居住或工作在大气污染地区不是是(16)生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备没有有得分：自我评估结果：将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越 好。1 .活动力满分6分，你得分是：；2 .家族病史满分6分，你得分是：；3 .医疗和自我保健满分 6分，你得分是：；4 .饮食习惯满分10分，你得分是：；5 .烟、酒和其他药物使用满分6分，你得分是：；6 .意外事件的预防满分 6分，你得分是：；。7 .生活、精神和自我价值观满分5分，你得分是：；8 .精神压力和资助满分 16分，你得分是：；9 .生活环境满分7分，你得分是：；10 .机体衰老程度评估，满分16分，你得分是：。