乳腺癌临床路径解读.doc

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1、乳腺癌临床路径（2015 年版）A路径一、乳腺癌标准临床路径住院流程（一）适用对象 第一诊断为乳腺癌（ ICD10： C50） 行乳腺癌切除术（ ICD9CM-3：85.2/85.4 ）（二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 - 外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版 社）1. 病史：乳腺肿块、乳头溢液、无痛性；影像学发现的隐匿性病灶。2. 体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等；3. 辅助检查：乳腺彩超、钼靶、MR、乳腺导管镜等；4. 病理：细针穿刺、 Core needle 等穿刺或活检诊断。（三）治疗方案的选择及依据 。根据临床技术操作规范 - 普通外科分册（中华医学会

2、编著，人民军 医出版社）、国家基本药物临床应用指南（ 2012 版）、国家基本药物 处方集（ 2012 年版）。1. 活检+根治性切除术：明确乳腺癌患者；2. 保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者；3. 其他术式：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大 切除术等；4 有条件单位结合病人病情主观愿望可行前哨淋巴结活检等。（四）标准住院日为W 15天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD10： C50 乳腺癌疾病编码；2. 当患者合并其他疾病，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断 时，可以进入路径。（六）术前准备 1-3 天，所必须的检查项目。1. 血常规、尿

3、常规、大便常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、免疫八项；2. 胸部 X 光片、心电图；3. 乳腺彩超、钼靶、MR、乳腺导管镜等；4. 根据临床需要选做：血气分析、肺功能、超声心动、头颅CT、 ECT等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物应用应按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。1. 预防性用药时间为术前 30 分钟；2. 手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；3 .术后72小时内停止使用抗菌药物。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏 试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑

4、林钠肌内或静脉注射： 成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次； 对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者 禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； 使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌肉注射或静脉滴注： 成人：1.5g-3.0g/ 次，2-3 次/ 日； 肾功能不全患者按肌酐清除率制定给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日 3次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 者，每日 2次， 每次0.75g ;肌酐清除率<10ml/min者，每次0.75g，日一次； 对本药或其他头孢菌素过敏者，对青霉素类药有过敏性休

5、克者禁用； 肝肾功能不全者，有胃肠道疾病史者慎用； 使用本药前必须进行皮试。（3）对B -内酰胺类抗菌药物过敏者可选用克林霉素。（八）手术日为入院第3-4天。1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）；2. 手术方式：乳腺癌根治性切除术；3. 手术内固定物：可选用皮肤吻合器、金属标记物等；4. 病理：冰冻、石蜡切片，必要时行 FISH法检查；1. 其他：必要时术后应用镇痛泵。（九）术后住院恢复w 12天。 十）出院标准 （围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1. 切口愈合好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积 液），无皮瓣坏死（或门诊可处理的皮缘坏死）；2. 没有需要住院处理的

6、并发症和 / 或合并症。 十一）有无变异及原因分析。1. 有影响手术的合并症，需要进行相应的诊断和治疗；2. 不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除术；3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有条件者可行“ I 期再造手术；4. 行保乳手术时，必须行钼靶或核磁检查以排除多病灶；5. 术前有条件可行 Core needle 、麦默通等穿刺活检；6. 患者其他方面的原因；7. 本路径仅限手术方面，其他如新辅助化疗（术中化疗、术后辅助化 疗）等均未纳入本路径范围。时间主 要 诊 疗 工 作重占八、医嘱适用对象:85.2/85.4)患者姓名: 住院日期:乳腺癌临床路径表单（A路径）第一诊断为

7、 乳腺癌（ICD10 : C50）行乳腺癌改良根治术（ICD9CM-3 :性别：年龄：门诊号： 住院号：年 月 日 出院日期：年 月日标准住院日：w 15天住院第1天询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及检查申请单主管医师查房初步确定治疗方案外科护理常规护理级别二级三级饮食：半流质饮食流质饮食临时医嘱： 血常规、尿液分析大便常规肝功能A肾功能血糖电解质心肌酶学胰功二项血脂B血型凝血功能、输血前九项肿瘤指标正侧位胸片心电图乳腺彩超、O钼靶摄片肺功能、 超声心动图、24小时动态心电图 胸部CT检查15108926320406740551513714530014427122?64252300259

8、住院第2天（术前日）上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、彩超、钼靶、乳红外线结 果等，行术前讨论，确定手术方案住院医师完成术前小结、上级医师查 房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品知情 同意书、授权委托同意书向患者及家属交待围手术期注意事项长期医嘱一：必选项外科护理常规护理级别 二级三级饮食：半流质饮食流质饮食临时医嘱：手术医嘱：在局麻下行乳 腺肿瘤活检术备全麻下乳 腺癌改良根治术（备术中 冰冻）术前禁食水备皮O 术前抗生素：0.9%氯化钠100ml+头孢唑林O 头孢呋辛 1.25 ivgtt st术前30分钟O头孢唑林皮试（）O头孢呋辛皮试（）16.7住院第3天（手术日）术前

9、留置尿管实施手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项长期医嘱：必选项外科术后护理常规护理 特级一级护理二级三级饮食：半流质饮食流质饮食禁食水；心电监护体温、测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H胸骨旁负压引流腋窝负压引流；留置 导尿记24小时负压引流量 抗生素 0.9%NS100ml+头孢唑林 ivgtt bid , 0.9%NS 100ml+ 头 孢呋辛 2.5（1.25） ivgttbid ,普药：5%GS500ml +VitC2.0 + VitB6 0.2?4.76+33.44.34+10%KCL 10ml IVgtt qd潘式

10、引流管临时医嘱： 镇痛药物：5%GS250ml +氯诺昔康注射液 16mg IVgtt st2.6+20.76羟乙基淀粉 500ml ivgtt st止血药物：白眉蛇毒血 凝眉 1ku iv st72.443.46胸外科护理常规5.胸外科护理常规 全麻后护理常规遵医嘱执行各项治6.遵医嘱执行各项治疗 遵医嘱执行各项治疗疗及护理及护理及护理入院告知7.术前准备（备皮、皮吸氧戴腕带试、协助更换病员服 心电监护入院护理评估等） 严密观察患者病情变静脉采血 术前宣教化卫牛处置 遵医嘱执行各项治疗及护 口腔护理协助完善相关检查理 负压引流管护理疾病健康宣教8.心理护理 导尿管护理心理护理9.遵医嘱执行中

11、心静脉46疼痛护理主要遵医嘱执行中心静配置37 指导患侧肢体功能锻护理脉配置46床位费2炼工作床位费双人间 遵医嘱执行中心静脉46双人间37三人间1配置三人间21卫生垃圾处理费12床位费37卫生垃圾处理费陪护费双人间21陪护费护理费6三人间护理费12 一级护理3卫生垃圾处理费126 一级护理63二级护理陪护费二级护理三级护理护理费三级护理 一级护理二级护理三级护理3病情无 有，原因：无有，原因：无 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1 日）住院第5天 （术后第2 日）住院第6天 （术后第3日主要诊疗工作8. 上级医师查房，注意病情 变化9. 住院医

12、师完成常规病历 书写10. 观察切口负压引流管内 24小时引流量10. 注意观察生命体征（体 温、心率、呼吸、血压 等）11. 鼓励并协助患者行患侧 上肢功能锻炼12. 上级医师查房13. 住院医师完成常规病历书 写14. 观察切口负压引流管内 24小时引流量15. 鼓励并协助患者行患侧上 肢功能锻炼16. 上级医师查房17. 住院医师完成常规病历 书写18. 观察切口负压引流管内 24小时引流量19. 鼓励并协助患者行患侧 上肢功能锻炼长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：外科护理常规外科护理常规外科护理常规护理级别 二级护理级别 二级护理级别 二级三级三级三级饮食：半流质饮食饮食：半流质饮食饮食：

13、半流质饮食流质饮食流质饮食流质饮食 心电监护体温、测血压 心电监护体温、测血压心电监护体温、测血Q1/2H平稳后改Q1/2H平稳后改压Q1/2H平稳后改 Q2H Q2H Q2H Q4H Q4H Q4H重 Q6H Q6H Q6H占八、11.拔除尿管15.拔除尿管19.拔除尿管医12.胸骨旁负压引流16.胸骨旁负压引流20.胸骨旁负压引流嘱13.腋窝负压引流17.腋窝负压引流21.腋窝负压引流14记录24小时负压18.记录24小时负压22.记录24小时负压引流里引流里引流里临时医嘱：临时医嘱：必选项0 切口换药0血常规0肝肾功能150血糖1550电解质2040 胸外科护理常: 胸外科护理常规 胸外

14、科护理常规规 遵医嘱执行各项 遵医嘱执行各项 遵医嘱执行各治疗及护理治疗及护理项治疗及护理 观察患者病情变 观察患者病情变 吸氧（必要化化时） 负压引流管护理 负压引流管护理 观察患者病情疼痛护理疼痛护理变化指导患侧肢体功指导患侧肢体功 负压引流管护能锻炼能锻炼理遵医嘱执行中心静遵医嘱执行中心疼痛护理脉配置静脉配置 指导患侧肢体心理护理心理护理功能锻炼术后宣教4.75术后宣教4.75遵医嘱执行中健康咨询47.5健康咨询47.5心静脉配置特大换药5*24特大换药5*24心理护理心电监护4心电监护4主要4-p-t 丁中术后宣教4.75静脉采血2静脉采血2护理健康咨询1试管试管工作留置导尿7.5*2

15、床位费46床位费 一般专项护理6*2双人间37双人间46静脉输液5三人间2三人间37静脉输液5瓶0.1卫生垃圾处理费1卫生垃圾处理费2瓶口贴4.5*2陪护费陪护费1动静脉护理2.5*24护理费12护理费中心加压吸氧5.24 一级护理6 一级护理12心电监护1.27二级护理3二级护理6引流袋47.5三级护理三级护理3特大换药6.89加厚护理床垫9.43*2预冲式导管冲Q洗器/引流袋更换床位费46双人间37三人间卫生垃圾处理 费陪护费护理费 一级护理二级护理三级护理211263病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1 .2.护士 签名医师 签名住院第7天 （术后第4

16、日住院第8天 （术后第5日住院第9天 （术后第6 日）20.上级医师查房21 住院医师完成常规病历 书写22. 观察切口负压引流管内 24小时引流量23. 鼓励并协助患者行患侧 上肢功能锻炼24. 上级医师查房25. 住院医师完成常规 病历书写26. 观察切口负压引流 管内24小时引流 量27. 鼓励并协助患者行 患侧上肢功能锻炼28.29.视引流情况拔除切口负压引流管30. 切口换药31. 上级医师查房，进行手 术及切口评估，确定有 无手术并发症和切口愈 合不良情况，明确是否 出院32. 元成出院记录、并案首 页、出院证明书等，向 患者交代出院后的注意 事项，如：返院复诊化 疗的时间、地点，

17、发生 紧急情况时的处理等33. 拆线：术后3-5周拆 线。长期医嘱：外科护理常规护理级别 二级三级饮食：半流质饮食流质饮食 心电监护体温、测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H23. 拔除尿管24. 胸骨旁负压引流25. 腋窝负压引流26. 记录24小时负压引流量 临时医嘱：长期医嘱：外科护理常规护理级别 二级三级饮食：半流质饮食流质饮食心电监护体温、测血压Q1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H27. 拔除尿管28. 胸骨旁负压引流29. 腋窝负压引流30. 记录24小时负压 引流量临时医嘱：长期医嘱：外科护理常规护理级别 二级三级饮食：半流质饮食流质饮食 心电监护体温、测血压Q

18、1/2H平稳后改 Q2H Q4H Q6H31. 拔除尿管32. 胸骨旁负压引流33. 腋窝负压引流34. 记录24小时负压引流量35. 拔除切口负压引流管出院医嘱：必选项36.向患者交代出院后的注0切口换药意事项，如：返院复诊0血常规化疗的时间、地点，发0肝功能A15生紧急情况时的处理等0肾功能9237.复诊：术后三周内复诊0血糖63化疗电解质2038.术后三个月内禁止重体40力活动39.适量锻炼患侧上肢功能拆线/院外拆线 胸外科护理常 胸外科护理常规指导患者术后康复规遵医嘱执行各项出院宣教 遵医嘱执行各治疗及护理协助患者办理出院手续项治疗及护理 观察患者病情变出院随访 观察患者病情化变化 负

19、压引流管护理 负压引流管护疼痛护理理指导患侧肢体功疼痛护理能锻炼 指导患侧肢体遵医嘱执行中心功能锻炼静脉配置遵医嘱执行中心理护理心静脉配置4.75术后宣教心理护理47.5健康咨询4.75术后宣教5*24特大换药47.5健康咨询4心电监护5*24特大换药2静脉采血4心电监护试管2静脉采血床位费试管双人间口46床位费三人间口37双人间口46卫生垃圾处理费口2三人间口37陪护费 口1卫生垃圾处理口2护理费费1一级护理口12陪护费 口二级护理口6护理费12三级护理口3一级护理口6二级护理口3三级护理口无有，原因：无有，原因：无 有，原因：1 .1 .1 .2.2.2.读书的好处2、书山有路勤为径，学海

20、无涯苦作舟。3、读书破万卷，下笔如有神。4、 我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。一一达尔文5、少壮不努力，老大徒悲伤。6、 黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。一一颜真卿7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。8、读书要三到：心到、眼到、口到9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。10、 一日无书，百事荒废。一一陈寿11、书是人类进步的阶梯。12、一日不读口生，一日不写手生。13、 我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。 高尔基14、 书到用时方恨少、事非经过不知难。一一陆游15、 读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈一一歌德16、 读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。 笛卡儿17、学习永远不晚。一一高尔基刘向18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。19、 学而不思则惘，思而不学则殆。一一孔子20、 读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。一一培根