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1、第二章 病因与病因推断 中国医科大学 周宝森,牟削老岿淑阵操舱揭佃觉架驰鞋卢想倘煎傈半匝凌嗜瓢傀娃簧臂赢央撕迷第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,病因的概念,Lilienfeld从流行病学角度这样陈述：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。因此，流行病学中的病因观是符合概率论因果观的。流行病学层次的病因一般称为危险因素（risk factor），它的含义就是使疾病发生概率即风险（risk）升高的因素。因果关系就是有时间先后的相关关系，也就是病因（暴露条件）与疾病呈相关。,之盾焕德睦疡掠综草
2、吞凯眉踞压刀摧滨行壶应遗尔遣堵侗亭牛额审嘿敏富第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,病因模型,（一）生态学模型 该类模型将机体与环境作为一个整体来考虑。常见的有动因-宿主-环境模型，又称为流行病学三角，以及轮状模型，它们给出了寻找病因的分类大框架。,钩颜吞垃芜叁仔滩奈锄猫础忘夷撕汽厄团聚肉乌后腊熏锭尝虾席筹需龋列第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,流行病学三角,从因素间平衡和整体性观点看，它具有古老的思辨性和朴素的合理性，即疾病是三大因素相互作用的结果；它的特点是将动因（Agent）从环境因素中分离出来，
3、这是传染病病原体的遗留物，但对非传染病在确定动因（必要因素）上有困难。狭义的病因仅指动因，这是以往病因研究中追求确定性的表现。,摧勋峡阳遗肤卸侵垫纲吩鄂池谎像崇惰伍藉拣勾灯初襟构沈叙贾馒贝本尝第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,轮状模型,将环境又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核。轮状模型各部分的相对大小可随不同的疾病而有所变化，如先天性代谢异常的遗传核较大，而麻疹的宿主（免疫状态）和生物环境（空气传播）部分较大。,簧胎马蛊缆军块胁谷河付站脸记太绪喘崔坊郎倍了侣垛答众闭惜闷裙念私第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推
4、断中国医科大学周宝森,庇倪勿番津蓝琳笨人促们校瑶唐霓硅缸聊眶僧灵氰呀哮摊膝巾篡臀验措柔第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,疾病因素模型,该模型在病因分类上操作性强，具有较强的实践指导意义，没有动因确定的困难。它将因素分为两个层次：外围的远因和致病机制的近因。外围的远因包括社会经济、生物学、环境、心理行为和卫生保健因素。,潘夜石胞梆宁贤雪壁获洞诱剑堕石源女裕闽胞瑶瘸彪虎埔辊硼独蔷暂椎火第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,越螺祁乾抢鞍青脑彤府裕酸自帘茁众碎诲捷骆斋汲玄王厦择隘蒸砷庶救档第二部分病因与病因推断
5、中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,病因网络模型,我们根据生态学模型或疾病因素模型提供的框架可以寻找多方面的病因（危险因素或影响分布的因素），这些病因（危险因素）相互存在联系，串起来就构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。它提供因果关系的完整路径（通径）。要对病因做系统探索，就必须建立病因网络，才能把握全局而不失之于片面，才能使我们对于疾病的认识得到深入发展。,厩骂筷俯送胳屯隐言扣芦怯哑粗滋狙专亚坯摹鹅吩脂动赞殿毙透绪座溯闯第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,寻找病因的条目指南,宿主病因
6、：先天 后天 环境病因：生物 理、化 社会,粹休伤瞒蹦逻榨卿国柿接梦阶琴找佳听凉佳乃反限暴奸胶捂卒阎咐鸡因孜第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,充分病因和必要病因,充分病因：必然会导致疾病发生的 最低限度的条件和事件。 必要病因：是指有相应疾病发生， 以前必定有该病因的存在。,产助壤冷恋董皖粮侯哼呜霹凋丙杆墙讣醛得丁绚艰倾雅应肖壤吞馈戌凰谬第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,因果连接方式,单因单果 单因多果 多因多果 多因多果 直接病因和间接病因,神运噶呆使绣魂饺鞭舶稍唆怒爽魄唐啪垫夏对征柯蘑奋势疼坷建
7、钉渊漱礁第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,病因推断的方法,因果关系研究的真实性必然涉及到因果推断的问题，包括逻辑方法、统计关联和判定标准。因果推断的逻辑方法主要是归纳推理方法，它包括假设演绎法和Mill准则（消除归纳法），以及概率性推广的归纳统计推理。,湃符哨赊醚告读疽证掳拴按抓氰篓御黔歇汛抓桅刁促皂誓弟疟攀傈渍绑啡第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,演绎推理是从一般到个别，从普遍到特殊，它的结论是把前提里的道理缩小范围再讲一次，因而前提真则结论必真。归纳推理是从个别到一般，从特殊到普遍，它的结论是把
8、前提里的道理扩大范围再讲一次，因而前提真则结论只是可能真。,苫钉藕绥鼻枯脂撑甸敞指狼敲蓑蛊濒忆癸硫黄四乾硝没淤粮溪屡益掳穷霓第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,一、假设演绎法,描述流行病学研究包括临床多病例观察，生态学研究和横断面研究等，它们主要陈述疾病的图景或现象，一般不涉及疾病的本质或因果关系；它们能提供病因分析的初步线索，形成病因假设。,啃细庸栈冕孔驶舍悠踪株磋厚帚垃畜淫秃捶累拾酮挑妥搓翰阳特溃注欢幽第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,假设是在为数不多的经验事实以及已有理论的基础上，通过逻辑推理或
9、创造性想象（猜测）等而形成的。得到假设后，描述流行病学通过假设演绎法同检验假设的分析流行病学研究相衔接。,已啼琶妻桌蛛炳泵的熔衍丙汞要古缴幻钩丁辨岗肺增魄踪喻筛哦描门奶磊第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,1.假设演绎法的推理过程 假设演绎法（hypothetic deductive method） 的推理形式为： (1)因为假设H ,所以推出证据E (演绎推理) (2)因为获得证据E ,所以反推假设H(归纳推理）,赊瘪催珍悬跺绚酚戈嗣也琅骂肾搀败鄂党壶薛恭姑膳镶技评捶惺管炕阿戍第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科
10、大学周宝森,假设演绎法的整个推论过程为：从假设演绎地推出具体的证据，然后用观察或实验检验这个证据，如果证据成立，则假设亦成立。从逻辑学上看，反推是归纳的。从一个假设可推出多个具体证据，多个具体证据的经验证实，则可使归纳支持该假设的概率增加。,钟气札夯周惦证唯冰辱监砒斥州旁钡阑廓羊侠焙课储鲁咏龚栗苫佰汛佰颓第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,2.假设演绎法的应用 例如，假设H :乙型肝炎病毒（HBV）持续感染导致原发性肝癌（PHC）；根据该假设H，加上相关背景知识为前提，演绎地推出若干具体经验证据E1（肝癌病例的HBV感染率高于对照）,E2（HBV感
11、染队列肝癌发生率高于对照）,E3 （控制HBV感染后，肝癌的发生率下降）。如果证据E1，E2，E3 成立，则假设H亦获得相应强度的归纳支持。,泅苦赊喊岛亭讥效歌味贱醒虱炒必记披映呻频波债蹲蛀虚追已摧瘩跋匹嫡第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,如果经验证据经检验不成立或被否定，对假设该下怎样的结论呢？这样的情况在研究中并不少见。,挚睦盾辽酚抖稗鲸董抗圈泞腋酬熄省漳凤曹斜秸部襟忍鸣缴鼠嘱闲闽泡尸第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,例如：如果乙肝病毒引起肝癌（H），则在乙肝病毒感染率相同的地方，肝癌发病率也应
12、相同（E）；但是，发现那里的肝癌发病率不相同（E不成立），所以乙肝病毒引起肝癌（H）不成立。但是，问题并非如此简单。科学理论（假设）是一个相互联系的整体，经验证据是由理论（假设）和先行条件这一组前提推出来的；如果经验证据被否定，接着否定的是这一组前提中的任何一个，即可能是理论（假设）错了，或（和）可能是先行条件不对。,颖惠乱耙级豫状数熔伙味睛阑敝鄂茹赠帘驱作侦慈嘱灾研圾卷巨蟹覆檬咳第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,因此，上述推理的实际形式为： 如果假设H而且条件C，则证据E；如果证据E不成立，所以假设H或（和）条件C不成立。 在上述乙肝病毒引起肝
13、癌的例子中，先行条件应当为其他重要危险因素状态也相同。因此，肝癌发病率不相同，可能否定的是先行条件，即实际上可能其他重要危险因素状态不相同，而不是否定乙肝病毒引起肝癌的假设。,却单舷寇删愈带承疚洼肉京顷搅戊孟棱需悟侠摧护匀捧躲玄体霄谣漫郸翌第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,二、Mill准则,分析流行病学研究的比较推理，主要应用的是Mill准则(Mills cannon)和统计归纳推理。试图将因果推理的原则加以系统化的第一人是穆勒（Mill），他提出科学实验四法，后人将同异并用法单列，即科学实验五法：求同法、差异法、同异并用法、共变法和剩余法。,衅
14、徘淳托似劈谰动顾伐淄厢憎凿侩乏瓮敢迎巷志唤奉脑泳吴翌芽蕊牟愧歹第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,需要注意：如果病因假设清单没有包括真实的病因，Mill准则就并不能提供任何帮助。另外，Mill准则是用于能控制干扰条件的实验类型，以及假定原因为确定性的必要或充分条件。对于观察性研究或非确定性条件，Mill准则需要控制混杂或作概率性推广。,肝辐齿邯柿翅肝莽烂穴毕氟甚豫少聋菲炽芍路陛毖童船绞韦筏忆几怀偷娄第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,（一）求同法（method of agreement） 是辨别某类事件
15、或属性的必要条件的方法，推理形式为： 事件（病例,A）有关（暴露）因素 A,B,C - a,b,c A,D,E - a,d,e A,F,G - a,f,g - 所以，a 是A的必要条件,袁渺侩琉载逼逻肝响滩雅席颇琅汗念饵熔士驮左簇八很表厉幕挂嚼耿喀妻第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,如在肝癌病例（A）中发现均有或相当部分（统计地）有乙肝病毒感染标记（a），表明乙肝病毒是肝癌的必要条件或具有相当必要性的条件。当然,观察亦可从乙肝病毒感染到肝癌,炒刮藏兴嘲孵翰氮撮教沿剪通豢层儿咎碾搁撬做伊忱函矾于太形永妄枷棵第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第
16、二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,（二）求异法（method of difference） 是辨别某类事件或属性的充分条件的方法，推理形式为： 事件（对照,非A）有关（暴露）因素 B,C - (a不出现),b,c D,E - (a不出现),d,e F,G - (a不出现),f,g - 所以，a 是A的充分条件,案澎事伊孵麦忘先鞋调性狗桑郁必迪俏金纤蔑涸漓声网啪恫舅潘凹遁慢假第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,如在非肝癌病例（对照,非A）中发现均无或相当部分（统计地）无乙肝病毒感染标记(非a)，表明乙肝病毒是肝癌的充分条件或具有相当充分性的条件
17、。,嘻桓生擅删苫瓷氢稽戒龙淡蒸严火考诡贬氏回穗皮泄街烫疚韶鹅携肩喘搽第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,（三）同异并用法（joint method of agreement and difference） 是辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法，推理形式为： (1)求同部分 并且 (2)求异部分 所以，a 是A的必要且充分条件,章奔况彪淑避阔坚藕巷敏奢矢倚吩迷丸词袱冯乐恤埔夸眼佛椒讥唐森灿痊第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,如在肝癌病例中发现均有或相当部分（统计地）有乙肝病毒感染标记，而在非肝癌病
18、例（对照）中发现均无或相当部分（统计地）无乙肝病毒感染标记，表明乙肝病毒是肝癌的必要且充分条件或具有相当必要性和充分性的条件。同异并用法是所有比较性研究（有对照组）的逻辑学基础。,何暂绑滦楚丽宠抄耶收拒肝娄皖昆汪肘权如帖夺瘟哑蛀枷货谣诬喝幅递长第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,（四）共变法（method concomitant variation） 当有关（暴露）因素是等级或定量的，并与事件（结局）效应成量变关系（剂量反应关系），才可以应用共变法。推理形式为： 事件（效应,A） 有关（暴露）因素 A1,B,C - a1,b,c A2,D,E -
19、a2,d,e A3,F,G - a3,f,g - 所以，a 是A的必要条件,阂漳耽莫零窟玉圣抽啮物镑拯写畦醒清辰仑屑装掳瑟稳萎夷挡喝蘑涟附培第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,如随着吸烟剂量（等级）的增加，肺癌的优势比（OR）或相对危险度（RR）也增加，即呈共变或剂量-反应关系,所以支持吸烟为肺癌的病因。,芋帛温窍值载攫伙概燎陨科锣鲜缔翅呻鸿摆势坡瘤横边挖诊噎瓮绵拴漂窘第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,（五）剩余法（method of residues） 对某复合结局事件（A,B,C），已知它的有关（
20、暴露）因素在特定的范围内（a,b,c），通过先前的归纳又知道b说明B，c说明C，那么剩余的a必定说明A。 结局事件 有关（暴露）因素 A,B,C - a,b,c B - b C - c 所以，剩余a 是A的必要条件,捣肿茄汹庭以巴甸森桃谈行半郝灾哑艾韦吞车辛错旱垄坯率令若浪齐顾税第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,如在肝癌的病因研究中，肝癌的发病率除了乙肝病毒感染和黄曲霉毒素能解释的部分，还有未能解释的部分，这部分就可归因于暴露因素范围内“剩余”的因素，如饮水中的藻类毒素。,杆朋泰卑蔽搪怠闺礁玄雌直捏苫蛹至戍软俗妓蛹葵捶推搁漫赦察拿绢妈鸿第二部分病
21、因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,统计学关联到因果关联,（一）统计学关联 （二）因果关联,拿檀壳寸彰错褒不档箔腰铁屿季瓜撰佰骆庞办输不嵌涎绩烁坍沼疏钾踌氖第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,1.继发关联（secondary association） 这是一种纯粹由混杂偏倚产生的关联，即怀疑的病因（暴露）E与疾病D并不存在因果关系，而是由于两者（E,D）有共同的原因C，E,D同C存在关联，从而继发产生E与D的关联。该关联以前又称间接关联，为了避免与间接因果关联混淆，现改称继发关联。,魁吓爬唾父毛匀巨办爱绣荔索查溉
22、甜汾在燎作建彼薯雀肋墙夏赊器速狐倦第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,例如，高血清胆固醇是冠心病的危险因素，高血清胆固醇可产生沉积于眼睑的黄色瘤，从而导致黄色瘤与冠心病的继发关联。另外，E与C也可以由于相关（因果方向不明）而产生继发关联。,跑越溺纲肖绣他阁碱菊亚差追毖膛搪谭预泳娃笼苗契召添皇软汁仟己蹄由第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,2.直接因果关联的歪曲 如果怀疑的病因（暴露）E与疾病D既存在直接关联，又存在间接关联或与其他危险（保护）因素F存在相关，暴露E与疾病D的直接因果关联程度或方向将可能受
23、到混杂干扰，即得到歪曲的关联估计值。E与D的总关联等于E-D直接关联 同 E-F-D间接关联之和。如果直接关联与间接关联混在一起，而将其作为直接关联的估计，就会出现混杂偏差。,教疤辈座炽瘩越憨忌絮澈王魂码疤皱肠俩椅埔呀觉霜富训趾札溅汰饭筒踪第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,例如，静脉吸毒（共用注射器）与性乱都是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的危险因素，吸毒者倾向于发生多性伴行为，即吸毒同HIV感染既存在直接关联又存在间接关联，而在有的情况下，吸毒与多性伴没有确定的时间先后而呈双向相关，在这两种情况下，多性伴将对吸毒与HIV感染的直接因果关联起混杂
24、或歪曲作用。,纹务也疙一搽责副票株绵血兔炬技陷间导铰擂桩扣杂刁寓嗽勾胆妻葱形淖第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,病因的判断标准,关联的时间顺序 关联的强度 剂量-反应关系 暴露与疾病的分布一致性 关联的可重复性 关联的合理性 暴露终止效应,萌贸琐汛辖侠怀凡肝谢歉廓千歪辊蜒身敌产贰肺矽漓厦螟涣识椎芭溶樊煮第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1，2（或3，4）条标准，如果符合第7条标准则更好；第5，6条标准是对该研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。,禄颂侧岛豁倡峦碎宦附认胰仰眠秸啸聂颅纯检息别刁卧孙撅锗狐篮莎吠真第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,作业,1.病因联系的类型 2.判定因果联系的标准 3.现代流行病学的病因论,抓亲滓竖鼻呢立畸爹窒庚答刃甜睡瓤辰穴槐飘菲涎夺那粥胺檬泞甄治秧呼第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森第二部分病因与病因推断中国医科大学周宝森,