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1、呈美整形美容Cum R ftSTlC SURGFRY玻尿酸注射治疗术前知情同意书姓名性别年龄档案号码诊断 称根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：、禁忌症对治疗效果有不切实际幻想、对本品有过敏者或严重过敏体质者、严重精神异常、心理障碍、注射部位严 重感染等禁用本品；严重心、肝、肾等重要脏器疾病，活动性肺结核、全身性感染、严重血液病、重症肌 无力者及孕妇和 12岁以下的儿童慎用；有发热、急性传染病者缓用；有严重高血压、心脑血管疾病、使 用抗凝药物、大剂量激素等并应如实告诉医
2、生，以便医生判断。二、医疗风险1. 由于个人审美观不同，因此不一定能完全满足顾客的要求。若出现异常反应，应及时来医院就诊。2. 玻尿酸的疗效不是永久的，根据注射的深浅及剂量的不同，治疗效果维持时间会有所差异。3. 注射玻尿酸后，可能会出现短期的与注射相关的反应，包括但不限于以下几点：注射部位的发红、肿胀、疼痛、瘙痒、瘀青或触痛。上述症状多在注射当天出现，逐渐减轻，通常在注射后到天自行缓解。4. 注射部位局部可能出现皮肤颜色改变，或局部硬结。这些反应可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。注射部位治疗后2周不要按压到治疗区域，避免导致玻尿酸的移位。三、注意事项1. 就医者须年满
3、18岁具有完全行为能力，未满18岁或限制行为能力的者应由其监护人陪同就医和签字。2. 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常应尽快来院就诊，以便及时处理。3. 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等）就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若有隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4. 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查；女性部分手术应避开月经期。四、院方承诺1. 院方承诺尊重就医者隐私权，未经就医者本人同意，不向第三方披露就医者病情及病历资料。2. 院方承诺未经就医者本人或监护人同意，不将手术前后照片用于广告宣传和商业用途。3
4、. 院方承诺所有使用的药品及植入物均经过国家和本市医药管理局等有关部门的批准。五、就医者或其监护人承诺1. 医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往史，否则自行承担由此产生的不利后果。2. 就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3. 就医者或其监护人对美容手术前后照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文等。就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等已经 有了明确认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术。就医者/监护人签字：医生签字：博兴呈美整形年 月 日