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1、右室心肌梗死（右室梗死，右室心肌梗塞）【病因】（一）发病原因研究证明冠状动脉的急性血栓闭塞是导致透壁性心肌 梗死的主要原因，右室心肌梗死的急性缺血性改变通常是右 冠状动脉急性闭塞的后果，尽管冠状回旋支闭塞也可产生右 室梗死，但发生比例远远低于右冠状动脉。（二）发病机制右室前壁（占1/41/3）与室间隔相连接部分由左冠状动 脉前降支的右室分支和开口于右冠状动脉起始部的圆锥支 供血，其余的右室壁由右冠状动脉的右室支供血。RVMI由于解剖关系，病人多有左室下壁和室间隔下后节段梗死。前 壁梗死时受累血管为左前降支，它灌注右室的范围很小，因 此前壁梗死即使并发 RVMI,其病灶也较小，很少由现RVMI
2、的临床症状。根据右室受累情况 RVMI可分为4级：I级，右室下壁 梗死范围50%；n级，整个右室下壁梗死；田级，除右室下壁 外，波及部分前壁和右室游离壁；w级，右室的下壁和前壁广 泛梗死。在I和n级，常发现右冠状动脉的远端或中段闭塞， 而在m和w级，常有右冠状动脉和左冠状动脉前降支的闭 塞，临床上低排综合征和休克常常发生。右室梗死几乎总伴有低心排血量，这可能是由于右室因 梗死而扩张，左室充盈不足所致。心包对总的心脏容量有限 制作用，因而在 RVMI时，则会由现右室和左室舒张压接近 相等，临床上类似心脏压塞或心包缩窄。根据左右室梗死范 围的大小，临床可表现为：无心力衰竭型、右心衰竭优势型、 左心
3、衰竭优势型、全心衰竭型。【症状】急性右室梗死可因病变轻重、单独或合并其他部位心 梗，就诊时间等因素而使临床表现不一。1.右心功能不全征象(1)Kussmaul征阳性(深吸气时颈静脉怒张)：由于右室梗 死，右室顺应性和收缩功能降低所引起的右室舒张末压、右 房压和静脉压增加所致。正常人吸气时胸腔内压降低，静脉 压降低，回心血量增多，而此类病人由于右室舒张功能不全 使静脉回流受阻，导致静脉压进一步增高。(2)颈静脉怒张、肝大：此为静脉系统淤血所致。(3)心脏三尖瓣区由现 S3或S4奔马律：系右室顺应性下 降和右房排血阻力增高之故。(4)因右室扩大，可由现相对三尖瓣关闭不全。(5)严重者可出现低血压和
4、休克。2.心律失常 各种类型的心律失常均可由现，但以心动过缓型心律失常为常见。这是由于窦房结功能障碍和房室传导 阻滞。房室传导阻滞的发生率为 48%,其阻滞部位多在希氏 束以上，可能与绝大多数房室结动脉起源于右冠状动脉分支 有关。概括起来，右室梗死的临床体征取决于右室坏死的程度，其主要体征为：低血压 ；颈静脉压升高；Kussmaul' s征; 颈静脉搏动图异常(Y降AX降);三尖瓣反流；右侧第3心音和 第4心音；奇脉；高度房室传导阻滞。其中颈静脉压升高和 Kussmaul' s征是右室缺血或坏死最精确的临床指标。1 .有急性下壁、后壁和(或)前壁心肌梗死表现。2 .有右心功能不
5、全的临床表现和体征如颈静脉怒张、肝大、Kussmaul征阳性，重者可有低血压、休克，但肺部听诊 清晰。3 .常规心电图及HC导联示 V3RV7R S-T段抬高A 1.0mm其中V4RV6R中任何一个或几个导联的ST段抬高1.0mm以上，对右室心肌梗死的诊断有高度的敏感和特异 性。4 .血流动力学因右室梗死心房丧失了传递血液的功能， 从而导致心搏量和动脉血压显著降低。中心静脉压升高，右 房平均压 9.35mmHg(0.98kPa) (10cmH2O);RVEDPPCWP( 肺 楔嵌压 2mmHg(0.27kPa)以上;PAP(右房压)/PCWP0.65。5 .二维超声心动图提示右室壁活动异常，右
6、室扩大和右室射血分数下降。6 .放射性核素心血药造影，有助于右心室梗死的诊断。7 .胸片 右室扩大而无明显淤血征。8 .冠状动脉造影可确认。【饮食保健】心肌梗死的食疗1、急性期心肌梗死心肌梗死发病后3天内，必须绝对卧床休息，一切活动 （包括进食）皆需专人护理。起病后13天，以流质饮食为主, 可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁、藕粉等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃，如豆浆、牛奶、浓茶等。避免过热过冷，以免引起心律失常。食物中的钠、钾、镁，必须 加以注意。一般应低盐饮食，尤其是合并有心力衰竭的患者。 但由于急性心肌梗死发作后，小便中常见钠的丢失，故若过 分限制钠盐，也可诱发休克。因此，必须根据
7、病情适当予以 调整。2、缓解期心肌梗死心肌梗死发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改 为半流食，但仍应少食而多餐。膳食宜清淡、富有营养且易 消化。允许进食粥、麦片、淡奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜 和水果。食物不宜过热、过冷，经常保持胃肠通畅，以预防 大便过分用力。3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也 可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄人仍应控制。饱餐 f尤其 是进食多量脂肪）应当避免，因它可引起心肌梗死再次发作。 但是，饮食也不应限制过分，以免造成营养不良和增加病人 的精神负担。3、恢复期心肌梗死心肌梗发病4周后，随着病情稳定、其活动量的增加，般每天热量可保持在 1000千卡-1200千卡左右
8、。足量的优 质蛋白和维生素有利于病损部位的修复，乳类蛋白、瘦肉、 类、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含 维生素c的食物，性质疏利通导，宜经常摄食。每天的饮食 中还要含有一定量的粗纤维，以保持大便通畅，以免排便费 力。止匕外，恢复期后，应防止复发，具膳食原则还应包括维 持理想体重，避免饱餐。戒烟、酒，如伴有高血压和慢性心 力衰竭者应限钠。4、心肌梗死患者的饮食禁忌心肌梗死患者，应忌暴饮暴食和刺激性饮料。暴饮暴食 会加重心肌耗氧，加重或诱发心肌梗死。 特别是高脂饮食后, 还易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流缓慢，血小 板易于聚集凝血，而诱发心肌梗死。止匕外，还应注意少食易 产
9、生胀气的食物，如豆类、土豆、葱、蒜及过甜食物等，忌 辛辣刺激性食物，如浓茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。5、心肌梗注意高发季节的饮食调配深秋和冬季是心肌梗死的易发季节，除了保暖防寒外， 还瘀功能和营养丰富的食物，尤以各种药粥最为适宜。陈旧 性心肌梗塞病人的饮食，可按一般冠心病患者的饮食安排。【护理】日常生活注意：(1)应对心肌病有一个正确的认识，如心肌病的病因、危险因素、发病机制、危害及目前的诊疗手段, 另外还包括如何预防心肌病等。(2)生活应有规律性，应注意劳逸结合，生活上应采取平 淡、从容的态度，事业上应保持乐观向上的态度。(3)认识自我，量力而行，积极参加适合自己的文化娱乐 活动，如练书
10、法、学绘画、种花、养鸟、垂钓、听音乐等。 只要由现疲劳惑，心肌病患者都应该中止活动，立即休息。 过度劳累使身心受到损害，心肌耗氧量增加，极易诱发心力 衰竭。对患心肌炎和心肌病的老年人来说，避免过度劳累， 特别是精神疲劳尤其重要。(4)加强体育锻炼，如气功、散步、慢跑、打太极拳等， 可根据自身病情、体质等情况选择。(5)情绪对心肌病的影响很大，心肌病患者应尽量避免情绪激动，注意休息，设法保持良好的睡眠，也可从事一些轻 体力劳动，以转移注意力。(6)避免长时间阅读、写作和用脑。(3)避免长时间会晤、交谈。交谈时不但消耗体力，更消 耗脑力，故心肌炎和心肌病患者应注意交谈的。(4)少量饮酒对心肌炎和心
11、肌病患者无害甚至是有利的， 但大量酗酒易诱发心力衰竭和心律失常。另外长期大量饮酒 可致心肌中的脂肪组织增加，继而引起心脏扩大。心肌炎和 心肌病患者既往有饮酒习惯且不希望放弃者，可少量、间歇 饮酒，以饮葡萄酒为宜。【治疗】血脂异常、糖尿病、高血压、腹型肥胖是发生心梗的最主要因素，一般一年做一次预测性检查，但对于已经发生过心梗的病人，为预防再次心梗的发生，可能半年甚至更短的 时间就要做一次检查，将危险降到最低点。为了预防血栓形成，除了积极治疗原发疾病和调节生活 方式外，很关键的是进行抗栓治疗，心脏梗塞病人长期口服 小剂量的阿司匹林 0.050.3g/d或双喀达莫50mg 3次/d对抗 血小板的聚集
12、和粘附，被认为有预防心肌梗塞复发的作用。绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气，这 对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大使类似，是老年冠心 病人诱发心梗的常见原因。洗澡要特别注意。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水 温最好与体温相当，水温太热可使皮肤血管明显扩张，大量 血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡 间闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺 氧、疲劳，老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病 人洗澡时，应在他人帮助下进行。气候变化时要当心。在严寒或强冷空气影响下，冠状动 脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变 化，气压低时，冠心病病人会感到明
13、显的不适。国内资料表明，持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所 以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸 甘油类扩冠药物进行保护。及时而积极地治疗先兆症状先兆症状的由现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院，及时而积极地按治 疗心肌梗塞的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机 会。【检查】1 .血清心肌酶学增高国外统计急性下壁梗死时血清CK2000U/L对合并右室梗死诊断的预测值可达94%。同时异常显著增高的 CK-MB、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶也有预测 右室梗死的功能。2 .心房利钠因子分泌增高急性下壁心肌梗死时血清心房利钠因子100Pg/ml,是右室受累的一项早期诊
14、断指标。1 .心电图 V3RV7R ST段抬高 A1.0mm尤以V4R、V5R 改变更有意义。发病23天逐渐恢复后由现异常 Q波或QS 波。其HC导联诊断右室梗死有以下优点：正常人HC导联，V3RV7R无病理性Q液;急性右室梗死时 HC导联 ST段抬高较明显；陈旧性右室梗死则 HC导联在右胸可检 由病理性Q液。2 .超声心动图 右心室内径扩张 n23mm右室舒张末期 内径/左室舒张末期内径 A0.63室间隔与左室后壁呈同向运 动:右室节段性运动障碍：右室壁运动缺失或矛盾运动：右心室腔内可有附壁血栓。3 .血流动力学特点 右房压和右心室充盈压 (RVFP)与 左室舒张压相比，有不成比例的升高，P
15、VFP/LVF族0.65 ,静息时或容量负荷后，右房压> 10mmHg(1.33kPa),右房压与PCWP之比A 1.瞭肺动脉舒张压和 PCWP正常或略偏高： 心排生量和周围动脉压降低。凡下壁，后壁和(或)前壁梗死后由现明显的右心衰或低血压状态而无左心衰征象时，多提 示右室梗死。4 .胸部X线右室扩大而无肺淤血1 .急性肺栓塞 可由现右心压力升高，PCWP不高，这一 点与右室梗死相似，但急性肺栓塞的肺动脉压明显升高，可 与后者鉴别。2 .心包炎及心包积液 二维超声心动图可明确心包积液 的诊断。缩窄性心包炎时，尽管右心压升高，但超声可呈现 右室腔变小，心包增厚，因而易于与右室梗死相鉴别。3
16、 .下壁心肌梗死 下壁MI常因血管迷走反射导致低血 压，其与右室梗死时的低血压主要不同点在于前者右心压力 降低，而后者升高。左室梗死所致的心源性休克时，低血压 和肺淤血同时存在，PCWP明显升高，这些均和右室心梗不 同。【并发症】急性右心室梗死可并发心源性休克、高度房室传导阻滞、室上性心律失常及机械并发症。1 .心源性休克 大约10%的急性右室梗死患者会发生严 重低心排血量和心源性休克的临床征象。从起病到休克发生 的间隔时间平均为 44 ho休克在下壁梗死患者中常见，与病 死率相关，说明右室功能不良起决定作用。2 .高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞是急性右心室、 左室下壁梗死最常见的早期并发症
17、之一，其发生率远远高于 单纯左室下壁梗死时的 12%,可高达48%58%。右室梗死 患者因高度心脏传导阻滞所致的心动过缓及房室协调性收 缩丧失，使血流动力学恶化，因此是住院期间高病死率的一 个独立预测因子。3 .室上性心律失常 下壁梗死伴右心功能不全的患者比 右心功能正常者更易发生房性心律失常和心房纤颤。4 .右室梗死时的机械并发症(1)心室游离壁破裂：右室游离壁破裂较左室破裂要少得多，发生率大约仅在1/7。右室游离壁破裂，可表现为心肌梗死后病情突然恶化，由现中度右室心力衰竭和轻度左室心 力衰竭，甚或严重全心衰竭，可无典型的心包填塞征象。(2)室间隔穿孔：室间隔穿孔后左室前向心排血量迅速下 降，来自左侧的压力作用于右室，而右室心肌本身亦有梗死，于是很快导致右心衰竭；梗死的右室不能维持体循环心排血 量所必需的肺血流水平，旋即陷入心源性休克。(3)乳头肌断裂：右冠状动脉的闭塞可导致右室后乳头肌 功能不全或断裂，引起严重的三尖瓣反流。一般于急性梗死 后的第27天内突然发生严重的胸痛伴心尖区全收缩期杂 音，向腋下和背部传导，同时伴有右心衰或心源性休克时须 考虑乳头肌断裂。(4)右室室壁瘤：患者通常无特异性体征， 有1/31/2的患者有心尖搏动弥散或心尖搏动呈抬举感，因收缩期室壁瘤 向外扩张反常运动所致。