1、病病 历历 讨讨 论论寿 宁 县 医 院内 二 科基 本 信 息男性，46岁，寿宁籍，单身，猎户，时常山中穿梭。个人史：嗜好饮酒，时常醉酒，进餐不规律；居室无潮湿；有吸烟史20年，平均20支/日，未戒烟。无长期粉尘接触病史。无糖尿病、高血压、传染病等病史。寿宁县医院内二科简 要 病 史主诉：反复咳嗽、咳痰2年，加重半年病史：缘于入院前2年无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽频次少，偶有咳少量白痰，易咳出，无气喘，无咯血、咳脓痰，无胸闷、胸痛，无发热、畏冷，无低热、盗汗，无反酸、嗳气，无发热、畏冷，无浮肿，就诊县中医院门诊，具体诊疗不详，建议抗结核治疗，未遵医嘱执行。之后咳嗽、咳痰症状轻微，反复发作。
2、入院前半年出现咳嗽、咳痰较前加重，咳嗽频次及咳痰量较前增加，自觉较前明显，未及时诊疗。入院前4个月咳嗽、咳痰同前，乏力明显，稍活动后即感疲惫，喜卧床休息，伴活动后轻微气喘，伴纳差，伴双足底针刺感，伴全身不适感，未再饮酒，就诊我院。自发病以来，饮食、睡眠、精神欠佳，大小便如常，体重无明显下降。入院查体：T 36.3，P 124次/分，R 22次/分，BP 114/81mmHg，未吸氧条件下血氧饱和度：99%，神志清楚，体型偏瘦，倦怠贫血面容，对答切题，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤黏膜未见黄染，双睑结膜苍白，双侧扁桃体未见红肿，咽后壁正常，颈软，双侧颈静脉未见明显充盈，胸廓无异常，双肺呼吸音
3、清，可闻及少量湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，全腹部软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿，神经系统查体未见明显异常。寿宁县医院内二科入院诊断：1、咳嗽、咳痰原因待查 肺部感染?2、乏力原因待查 3、贫血 完善各项检查如下 寿宁县医院内二科血常规寿宁县医院内二科血气分析寿宁县医院内二科生化全套生化全套生化全套生化全套+呼吸道抗体呼吸道抗体呼吸道抗体呼吸道抗体5 5 5 5项目项目项目项目寿宁县医院内二科肿瘤标志物寿宁县医院内二科网织红细胞贫血指标铁蛋白：708.1ug/L，叶酸:54nmol/L，维生素B12:220pmol/L转铁蛋白:1.23g/L。寿宁县医院内
4、二科结核相关检查TSPOT试验：阴性。PPD试验：阴性。寿宁县医院内二科晨起、夜间、随机连续晨起、夜间、随机连续3 3次痰中寻次痰中寻抗酸杆菌抗酸杆菌彩超相关检查1.心脏彩超：未见明显异常。2.颈部血管彩超：未见明显异常3.全腹部彩超：肝血管瘤可能，肝囊肿，前列腺结石。患者2020.03.07胸部CT视频胸部CT报告2020/3/7颅脑+胸部：1.桥脑可疑低密度影，考虑伪影，腔隙灶待排，2.双侧额顶叶似见多发稍低密度影，脱髓鞘病变？，3.双侧基底节区腔隙灶，轻度脑萎缩。4.部分空蝶鞍可能，建议随访。5.双肺上叶及下叶背段感染性病变，考虑继发性肺结核伴空洞形成可能，部分病灶钙化（陈旧性），6.肺
5、气肿，7.扫及肝及脾内低密度。寿宁县医院内二科修正诊断1.肺部感染性质未定 肺结核?2.肺气肿,3.失代偿性呼吸性碱中毒,4.中度贫血,5.血小板增多,6.低蛋白血症,7.电解质代谢紊乱(低钠、低钾、低氯),8.高尿酸血症,9.高纤维蛋白原血症,10.脑缺血灶,11.陈旧性腔隙性脑梗死,12.肝血管瘤,13.肝囊肿,14.前列腺结石寿宁县医院内二科入院后诊疗措施入院后因肺部感染病原体诊断不明确，未予抗感染治疗。入院后予营养支持、纠正电解质代谢紊乱、抑酸保护胃粘膜、抗血小板聚集、对症止痛治疗。患者治疗后咳嗽、咳痰无好转，其余不适消失。因新型冠状病毒疫情原因，拒绝前往外院检查。我科多个临床医生商量
6、高度可疑为“肺结核”，建议试验性抗结核治疗，经家属签字同意后使用。2020.03.21（入院2周时）使用“乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺”抗结核治疗。2020.03.25出现视物模糊，考虑“乙胺丁醇”副作用，予停用“乙胺丁醇”。2020.03.30复查胸部CT如下。寿宁县医院内二科患者2020.03.30 胸部CT视频2020.03.30复查胸部CT：1.双肺上叶及下叶背段感染性病变，较前增多，请结合临床。2.肺气肿。3.扫及肝及脾内低密度影，建议进一步检查。寿宁县医院内二科寿宁县医院内二科寿宁县医院内二科寿宁县医院内二科第一次抗感染基本失败。考虑胸部CT感染灶较前加重，咳嗽、咳痰无好转。
7、亲戚长住福州，由亲戚带去福州肺科医院检查，门诊再次完善相关检查，多个主任门诊会诊后表示不支持肺结核诊断。建议住院治疗，因过年疫情期间床位紧张，需等待21天方能入院诊疗。患者未再等待住院。未继续抗结核治疗，抗结核2020.30.21持续至2020.04.07。之后未诊治。2020.04.20因“饮酒后排黑便”再次住院治疗，处理上消化道出血同时。经与呼吸科医师商量。04.21“左氧氟沙星（可乐必妥）0.5g ivgtt qd”治疗。04.28咳嗽、咳痰无好转，予加用“头孢曲松（罗氏芬）2.0g ivgtt qd”联合抗感染至2020.05.05。复查CT疗效不佳，建议闽东医院诊疗，患者未遵医嘱前往
8、上级医院。上消化道出血控制后出院。05.24因“咯血”再次我科住院治疗，考虑肺部感染引起咯血。05.24-06.09“头孢噻肟2.0g Q12 H”抗感染。治疗后部分病灶消退，大部分无明显改变。后2次住院简要病史。寿宁县医院内二科 下面就住院起止时间、抗感染方案、炎症指标进行表格总结寿宁县医院内二科住院起止时间及入院原因抗感染方案检查时间白细胞计数（单位109/L）中性粒细胞占比（%）CRPPCT血小板计数（109/L）03.07-4.01反复咳嗽、咳痰，伴乏力、纳差2020.03.21-04.07起使用“乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺.03.25出现视物模糊，考虑“乙胺丁醇”副作用，予停
9、用03.0710.4587.887.750.2663103.138.7378.441.677303.198.5976.544.8967103.258.037620.6958003.307.9174.117.4550204.20-5.05上消化道出血04.21-05.05“左氧氟沙星0.5g ivgtt qd”04.28-05.05“头孢曲松2.0g ivgtt qd”04.2017.6291.129.091.6848204.237.1274.629104.2610.4375.631905.24-6.16咯血1次05.24-06.09 “头孢噻肟2.0g Q12H”05.2415.1088.71
10、8.50.7226405.316.1261.91035406.167.5174.5100.05296 下面就3次住院期间CT进行对比寿宁县医院内二科05.04复查胸部CT：1.双肺上叶及下叶背段感染性病变，病灶范围较前略增大，请结合临床。2.肺气肿。3.双侧少量胸腔积液，较前减少。4.扫及肝及脾内低密度影，建议进一步检查。患者2020.03.07、2020.05.04、2020.06.15CT横向对比患者2020.03.07、2020.05.04、2020.06.15CT横向对比寿宁县医院内二科患者2020.03.07、2020.05.04、2020.06.15CT横向对比寿宁县医院内二科患者
11、2020.03.07、2020.05.04、2020.06.15CT横向对比寿宁县医院内二科患者2020.03.07、2020.05.04、2020.06.15CT横向对比寿宁县医院内二科患者2020.03.07、2020.05.04、2020.06.15CT横向对比寿宁县医院内二科患者2020.03.07、2020.05.04、2020.06.15CT横向对比寿宁县医院内二科有如下疑问，请专家解答：1.是否肯定是肺部感染？2.如果是肺部感染，最可能病原体是什么？若基于经验性治疗，抗生素如何选择？3.我院抗感染整个过程，抗生素选择是否合理？4.下一步如何诊疗。，抗感染失败，病原体不明。进一步诊
12、疗困难。寿宁县医院内二科06.18患者同意前往闽东医院诊疗闽东医院经验性治疗：06.18-06.22 比阿培南0.3g q8H期间完善相关检查：一般细菌培养：正常菌群生长。革兰氏染色：未检出致病菌。涂片镜检：未检出真菌抗酸染色：未检出抗酸分支杆菌。谜底揭开20.06.23：TB-DNA：阳性2020.06.23支气管镜下肺泡灌洗液（外送）：检出结核分枝杆菌。诊断：肺结核。治疗方案：“乙胺丁醇、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺”抗结核治疗。疑问：1.针对CT高度怀疑结核，TSPOT试验、PPD、结核抗体试验均阴性，无肺泡灌洗的条件下，基层医院该如何选择？2.如何解读TSPOT试验、PPD、结核抗体？3.第一次抗结核治疗后胸部CT影像感染灶增大，是否为类赫氏反应？4.县医院能否直接开检查前往闽东医院门诊行肺泡灌洗检查？县医院仍需努力寿宁县医院内二科邹爵永
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