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1、亚低温治疗,一、背景,发烧和神经性损伤,发烧加重损伤,低温保护组织,脑的温度: 恶化的问题,“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998,1、脑保护,脑保护：在发生脑损害前采取的保护性方法。在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒
2、和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和亚低温治疗。,2、脑保护药物,迄今为止，已经完成和即将完成的200 多项药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研究的结果表明，还没有一种药物具有确切的临床疗效。颅脑损伤后的病理变化是一个多因素多环节的极为复杂的病理网络，而不是一个单纯的线性过程，采用某一种药物仅能阻断其某一个局部线性过程，不能阻断整个病理网络，因而疗效不尽人意。,3、亚低温对损伤脑的保护,低温的脑保护作用最有说服力。,Kees H Polderman. Ind
3、uced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69,Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia,4、亚低温脑保护的作用机理（针对所有的破坏程序进行阻断）,降低脑细胞氧耗量，减少脑组织乳酸堆积；正常供氧条件下，体温每降低1中枢氧代谢率降低5%左右。保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；减少Ca2的内流，阻断钙对神
4、经元的毒性作用；抑制氧自由基的产生；增加泛素的合成，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进其结构和功能修复；促进既早基因IG3的表达；抑制神经元凋亡；抗凝作用；减少大脑热岛效应；抑制免疫反应及各种促炎反应；减少线粒体功能不全改善能量平衡；,5、临床医学低温的分类,超深低温(ultra-profound-hypothermia):4-16 深低温（profound-hypothermia）:17-28 中低温 (moderate-hypothermia) :28-32 轻低温 （mild-hypothermia）:33-35现多采用32-35亚低温治疗。,二、适应症,治疗围产期窒息治疗创伤性颅脑损伤心肺复
5、苏后脑保护缺血性脑卒中,1、低温在心肺复苏中的研究,非随机/历史对照,随机对照,亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害,1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346:5575632. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia t
6、o improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549556,2003年国际复苏联络委员会(ILCOR)和2005年美国心脏协会(AHA)推荐：,“unconscious adult patients with spontaneous circulation after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32 to 34 for 12 to 24 hours when the initial rhythm was V
7、F ”.,低温时程及温度的选择,未来研究的问题是是否早期降温或延长降温时间（例如72小时）或者两者都可以进一步改善结果。也需要寻找最适的目标温度。 治疗小组需要自行决定一个统一的治疗目标温度及治疗时程。,低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）,低温实施方案（美国纽约西奈山医院，2008/04/15）,纳入标准心肺复苏后（室颤/无脉性室速/未知）15min(从猝死到CRP开始),从猝死到恢复自主循环30min从猝死到开始低温6小时开始体温30无下述情况无脑死亡的证据,排除标准终末期，基础功能差与猝死无关的昏迷（中毒，电解质等）活动性严重性出血，INR1.7，PTT1.5倍，PL
8、TS小于5万，MAP60mmHg，30min，Spo285%，15min未控制的心律失常冷球蛋白血症怀孕,置入动脉导管置入中心导管考虑瑞替普酶/肝素,如果体温34，每十分钟输注500ml 4生理盐水，直到体温达到35.5或者总液体量达到30ml/kg。开始用arctic sun device降温目标温度32-3424小时复温：24小时后以每小时0.05-0.1增加体温保持病人3724-48小时,医嘱：对乙酰氨基酚650mg po q4-6h丁螺环酮 30mg po q8h,下列情况出现：以0.33/h主动复温血流动力学不稳定心律失常MAP60mmHg，15min，严重的出血,2、 低温治疗创伤
9、性颅脑损伤（TBI）和颅内高压患者神经愈后的临床研究,颅内压的治疗,Elevation of patients head 30C抬高患者头部30度,Sedation, 镇静Paralysis 麻痹,CSF drainage 脑脊液引流,Mannitol甘露醇,Hypothermia亚低温,Hyperventilation 增强通气,Barbituates 巴比妥,Surgery 外科手术,Stepwise approach to management of ICP分阶梯达到控制ICP,长时间亚低温在TBI的脑保护中扮演了重要的角色,2001年Clifton 牵头9个医学中心合作，通过前瞻性随机
10、临床研究发现亚低温治疗sTBI在整体上对预后没有任何作用，但对于GCS6-8分、年龄45岁、伤后6小时内达到亚低温水平病人的治疗有效。研究方法学上设计良好，使用低温疗法的方法产生了问题。对于严重TBI病人，因为颅内高压和大脑水肿可能持续超过1周，需要延长低温时间而获得最适合预后,目前，有条件的医院已将亚低温常规应用于重度颅脑外伤的病人,3、低温在治疗围产期窒息的作用,强烈建议对于围产期窒息的新生儿使用低温疗法,4、缺血性脑卒中,2007.AHA/ASA “成人缺血性脑卒中早期治疗指南”“超早期使用神经保护治疗（如早期低温）可能有利于预后的改善”,三、实施,1、亚低温治疗应注意其时间窗,伤后应尽
11、早开始降温，伤后24 小时内开始均有效，伤后6小时内开始疗效更好，而伤后3 小时为最佳治疗时间窗，其疗效最好。降温速度可能是取得最佳效果的关键因素；,2、亚低温时间,Different patient(不同的病人)Different status(不同的特点)Different choice(不同的选择),四、实施方案,四个明确的步骤 病员的纳入和排除 亚低温的诱导 亚低温的维持 复温,1、亚低温的诱导及维持,选择一个能够实现持续的温度反馈的降温控制系统保证降温的安全性，避免体温过低,亚低温的诱导及维持,能接受并推荐的降温方法包括：体表降温，血管内降温,患者体表皮肤的降温,皮肤是大脑的温度感受
12、器 脑/下丘脑设法保持恒温 因此，冷实施于皮肤，发出“冷”的指令到下丘脑- 激发寒战 产热- 引起血管收缩 阻止了散热,反而达不到发烧治疗的目的,体表降温的局限性,接近患者的范围受限护理工作量大降温速率不可靠-达不到或过低患者不舒服因温度不适而导致新的损伤增加寒战（体表降温）颅压增高耗氧量增加代谢和产热增加,亚低温的诱导及维持,体表降温 操作简易，护理人员即可实施 降温毯覆盖下的皮肤状况应该频繁的间断进行检查,亚低温的诱导及维持,血管内降温 血管导管从股静脉置入，一直安放至下腔静脉内； 降温效果迅速，但实施技术复杂 ，医生操作的熟练程度和硬件设施的优良与否往往影响其实施速度。,亚低温的诱导及维
13、持,一些研究表明：在20-30分钟内输入大量4的冰盐水，可以在30分钟内降低体温幅度达1.4大量关于输注冰盐水降温的研究仍在进行中,控制台/显示屏,盐水袋,冷却/加热器,蠕动泵,冷却剂槽,温度探头接口,CoolGard 3000,CoolGard 3000工作流程图,盐水袋,流速指示器,防气阀,蠕动泵,热交换线圈,冷却槽,导管,冷却泵,冷却/加热器,患者,方案 : Cool Line Catheter,Can be used for up to 7 days可以持续使用7天,8.5 or 9.3 Fr.032” 导丝 guidewire (Seldinger technique) 22 cm
14、longDuraflo (Heparin) 肝素涂层 coated不透射线 Radiopaque 介入包 Insertion Kit,4 mm,5 mm,2腔或3腔导管,血管内降温,CoolGard 3000 连接患者,中心体温控制和中心静脉插管通路,如何工作:,静脉血流经每个球囊时被冷却,冷却的盐水流入球囊内Cooled saline flows within balloons,Closed-loop system no fluid infusion密封系统-无液体进入到体内,2、实施及监护设备,无论血管内还是体表降温，都必须有体温反馈的控制系统，两种温度监测方法：外周监测及中心监测,体温监
15、测部位,体核温度： 包括肺动脉，食道，鼓室内，颅内； 比体表温度更精确外周体温 包括膀胱，口腔，腋窝，直肠； 能被用于持续的体温监测，然而，常滞后于体核温度的变化；,动脉导管,作用：严密监测血压以及血标本检查在实施亚低温治疗初阶段就应开始进行,持续血氧饱和度监测,由于低体温引起血管收缩，应寻找监测的合适部位-前额部位,脑电图监测,持续或间断进行特别是在使用肌松剂时，以监测到癫痫的发生对床旁监测医护人员要求高,五、方案的实施,应了解熟悉亚低温治疗引起的生理反应改变，否则事倍功半。,1、心电图改变,窦性心动过缓：有报道最低至30次/分，在未影响血压和尿量的情况下不予干预。,2、血流动力学的改变,包
16、括：高血压，心输出量减少以及体循环阻力增加。高血压以及体循环阻力增加的原因是降温导致血管收缩。监测到心输出量减少时，只要MAP及尿量正常可不予干预,3、电解质失衡,降温诱导开始后血钾、镁、钙及磷向细胞内转移，复温时向细胞外转移应6-8小时监测一次,4、CO2生成减少,呼吸性酸中毒发生后，调节呼吸机参数纠正呼吸性酸中毒，但可能至混合型碱中毒。,5、凝血病,自50年代起发现凝血障碍为一常见并发症仅在 T32C时多见应检测凝血功能及血小板质量,6、高血糖,原因：抑制胰岛素分泌并引起胰岛素抵抗应常规监测血糖低温引起外周血管收缩，影响外周血糖（指血）监测结果。因此经动脉置管及中心静脉导管处抽血监测血糖。
17、,7、感染,抑制白细胞生成，破坏中性粒细胞及巨噬细胞功能应对措施：抬高床头，防止VAP监测血常规及胸片,8、肌颤,是机体维持体温的正常生理反应因减慢降温速度而影响亚低温实施：原因包括：产热、增加氧耗、提高代谢需求和增加颅内压。,肌颤的控制,方法多无金标准预防性还是临时对症处理无定论若使用了肌松剂，因影响骨骼肌收缩而致外周神经刺激不准确。应定期评估是否还需继续使用肌松剂。,9、药物清除时间延长,这方面研究偏少有研究表明能影响镇静镇痛，神经肌肉阻滞剂和抗惊厥药物的代谢应注意减少药物用量，监测药物毒性反应,六、控制性复温,速度：慢监测血压，电解质降温系统调至自动化模式，设定恰当的复温速率,谢 谢 ！,61,