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1、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告
2、知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级A 2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程（一） 、术前 24h 手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：（ 1）手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）、II类手
3、术切口（相对清洁切口）、田类手术切口（清洁-污染手术）、IV类手术切口（污染手术）（ 2）麻醉分级（ASA 分级）手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1:正常的患者；p2:患者有轻微的临床症状；p3:患者有明显的系统临床症状；p4： 患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术的患者将不能存活；p6:脑死亡的患者。（ 3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为 “手术在标准时间内完成组”； “手术超过标准时间完成组”。属急诊手术在“ 口”打。（4）手术类别由麻醉医师在相应“ 口”打。（ 5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h 内
4、由主管医生填写。手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括病情评估和心理评估。评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科9术后并发症的预防措施一、手术后出血（一）病因与病理：手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）和术后7 10天左右（称为继发性出血）。 术中止血不彻底、不完善， 如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏，这些是原发性出血的主要原因。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂、可导致术后的继发性出血。（二）临床
5、表现：原发性出血多开始于手术后的最初几小时。表浅手术后的原发性出血，表现为局部渗血多，并逐渐形成血肿，一般不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。但发生于甲状腺术后的颈部血肿，可压迫气管引起呼吸困难，甚至可突然发生窒息。体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克，虽然输血补液处理，休克不见的好转，甚至加重时表示内出血量较大。术后1 2周内，化脓伤口深部突然出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这些都是继发性出血的主要表现。严重的出血可发展为出血性休克，后果较为严重。（三）防治措施：首先，手术止血要彻底，术毕应用盐水冲洗创面，清除凝血块之后，再仔细结扎每个出血点
6、，较大的血管出血应该缝扎或双重结扎止血较为可靠。术后积极预防感染，减少继发性出血的发生。一旦发生术后出血，应立即输血，并同时做好再次手术止血的准备，如保守措施无效，应尽早手术探查并止血。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。二、肺不张与肺炎（一）病因与病理：手术后肺部并发症中以肺不张最常见，原因是多方面的。长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。 而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂，又抑制了呼吸道的排痰功能。 切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。过于粘稠的分泌物无力咳出时，可阻塞小支气管，所属肺泡内的空气被完全吸收后，肺组织萎陷。轻者仅限于肺底部，严重者有大块肺
7、组织萎陷，使纵隔拉向患侧，引起呼吸功能障碍。肺不张常常伴有肺部的感染，使病情更加严重。（二）临床表现：少数病人仅在胸片上显示有肺不张，可无任何自觉症状。多数病人表现为术后2 3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，即可确诊。（三）防治措施：预防的环节是：术前1 2周严格禁烟，并积极治疗急、慢性呼吸道感染；术后强调早期活动，帮助病人咳嗽，排出粘痰；进行有效的胃肠减压，减少胃肠胀气对呼吸的影响。想尽一切办法清除支气管的粘痰是治
8、疗的关键，口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰，或在支气管镜直视下吸出粘稠痰。重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。合并肺部感染时，可适当应用抗菌素。三、下肢深静脉血栓形成（一）病因与病理：下肢深静脉内血栓形成的关因素有：术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢；手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；盆腔和下腹部手术，可引起静脉壁的损伤，有利于血栓的形成；严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。血栓好发于下肢的深静脉内， 尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内，栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。（二）临床表
9、现：一般无全身不适，初期局部体征也不明显，随后病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。如果髂、股静脉内形成血栓，则整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉常有代偿性扩张。血管造影可以确定病变的部位。（三）防治措施：手术后应加强早期活动，尤其是下肢的自动或被动活动，加速下肢静脉的回流。低分子右旋糖酐静脉点滴，对容易发生静脉栓塞的病人有一定预防作用。如证实为深静脉血栓形成，应卧床休息，抬高患肢，全身应用抗菌素，局部理疗，并早期应用链激酶和尿激酶，对血栓的溶解有一定作用。四、急性胃扩张（一）病因与病理：水电解质的紊乱，麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内，腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等
10、，均能诱发急性胃扩张。发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔扩大。（二）临床表现：病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。频繁、无力的呕吐，每次呕吐物的量很少，呕吐后自觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现脱水和电解质失调，甚至发生休克。查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛，振水音阳性。胃管减压时，可吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。（三）防治措施：腹部手术后应保持胃肠减压管的通畅，是预防急性胃扩张的主要措施。治疗的方法：立即更换口径较大的胃管，彻底减压，并持续3 4天，以保证胃壁张力的完全恢复。同时
11、应注意纠正水电解质紊乱，必要时输入适量的全血或血浆。五、泌尿系感染（一）病因与病理：手术后泌尿系的任何部位均可并发感染，但以膀胱炎最为常见。各种原因所致的尿潴留，多次导尿和长期留置导尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿输尿管逆行向上，蔓延到肾盂。导尿本身的刺激，也可引起尿道和尿道球腺的感染。（二）临床表现：单纯的尿道感染，主要表现为尿道和尿道口的疼痛，排尿时尤为明显尿道有脓性分泌物。膀胱炎发生后，则出现膀胱刺激征：尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。（三） 防治措施：正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。已发生感染时，应碱化尿液，保持
12、充分的尿量和排尿通畅。局部理疗、热敷和口服解茎药物，可解除膀胱颈的痉挛，减轻疼痛，同时可全身应用抗菌素。六、切口感染和裂开（一）切口感染：1 .病因与病理：切口感染的发生与病人的体质和病变的性质有一定关系。 腹部切口感染的病源菌具有内源性和混合性的特点，主要致病菌有金黄色葡萄球菌、粪链球菌、绿脓杆菌和大肠杆菌。近年来，肠道内的无芽胞厌氧菌，特别是脆弱类杆菌，受到临床的重视。切口感染发生的时间大多在术后7 10天，个别发生较晚，在3 4周后。2 .临床表现：手术后3 4天，已经正常的体温重新上升，应首先想到切口的感染。如同时出现切口的胀痛和跳痛，应立即进行检查。切口局部肿胀、发红、有明显的压痛，
13、甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出，均说明已发生感染。少数病人可伴有全身症状，有时因感染的位置较深，不易早期发现。3 .防治措施：切口感染的预防应遵循的原则是：（ 1）严格无菌操作技术； （ 2）广谱抗菌素的预防性应用；（ 3）严重污染切口的延期缝合； （ 4）增强病人的抵抗力等。近年来采用术前单次剂量的灭滴灵静脉滴注或肛门内应用，较明显地降低了腹部手术切口的感染率。感染的早期阶段，及时进行物理治疗，促进炎症的吸收。切口已化脓时，应立即折除缝合线，扩开切口充分引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓汁应进行需氧菌和厌氧菌两种培养及药敏试验，为选用有效抗菌药物提供依据。为缩短治疗时间，可加强交
14、换敷料后肉芽新鲜的创面行二期缝合。（二）切口裂开1 .病因与病理：切口裂开主要发生在腹部的手术切口。裂开的时间大多在术后1 2周左右，与下列因素有关：（ 1）年老体弱，营养不良， 慢性贫血等，术后切口愈合不佳；（ 2） 切口局部张力过大，切 口的血肿和化脓感染；（ 3）缝线过细，缝扎不紧，麻醉不满意情况下缝合时腹膜被撕破；（ 4）突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。2 .临床表现：病人在一次突然腹部用力后，随之切口疼痛并有血性渗出，有时甚至能听到切口崩裂的响声。严重时，有内脏由裂开的切口脱出，常见为大网膜和小肠袢，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，裂开可分为两大类：（ 1）完全性裂开一指腹均各层组织均已裂开，伴内脏脱出；（ 2）部分性裂开一皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。3 .防治措施：纠正病人的营养状况，老年病人切口采用减张缝合法，术后腹部应用腹带适当包扎等，可减少切口裂开的机会。如切口已裂开，无论是完全性或部分性，只要没有感染，均应立即手术，在腹肌完全松驰的情况下，重新逐层缝合腹壁，并加减张合线。