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1、毒性弥漫性甲状腺肿诊疗指南又称Graves病。约占所有甲亢病例的 85%以上，是一 种器官特异性自身免疫病，本病与桥本氏甲状腺炎，特发性 甲减关系密切，统称为自身免疫性甲状腺病。【诊断】一、临床表现：女性多见，男女之比为1: 46,发病高峰年龄为2040岁。典型病例具有高代谢，甲状腺肿， 突眼三大症群。在老人，小儿临床表现多不典型。近年来不 典型病例增加。（一）高代谢症群：1 .高代谢综合征：怕热，多汗，皮肤湿润，可有低热， 危象时可有高热。2 .神经系统：易激动，精神过敏，舌和双手有细震颤， 多言，失眠，思想不集中，焦虑烦躁，可有幻觉，甚至躁狂， 但也有寡言，抑郁者。3 .心血管系统：心悸，
2、气促，活动后加剧。心动过速， 常为窦性，每分 100120次，静息或睡眠时心率仍快，为本病特征之一。心律不齐，以早搏为常见。心搏有力，心音 亢进，常可闻及收缩期杂音。 严重者心脏扩大，可发生心衰 收缩压可升高，舒张压稍降，脉压差增大。4 .消化系统：食欲亢进，但体重下降。老年患者可发 展到恶液质状态。常有腹泻。5 .运动系统：有多种表现形式。常见的有：慢性甲亢 肌病：起病慢，早期近端肌群受累，晚时远端，进行性肌无 力，消瘦，甚至萎缩。甲亢并周期性麻痹：东方男性多见， 常伴低血钾，病机不清。其他还有急性甲亢肌病，甲亢并重 症肌无力，甲亢眼肌麻痹症。6 .生殖系统：女性月经减少，周期延长，甚至闭经
3、。 男性多阳痿，少数乳房发育。7 .血液系统：贫血，白细胞减少，血小板寿命缩短， 可由现紫瘢。（二）甲状腺肿；弥漫性对称性肿大，质软，血流丰富， 可闻及血管杂音和触及震颤，以腺体上部明显。甲状腺弥漫 对称性肿大伴血管杂音和震颤为本病一种特殊体征O（三）眼征：1 .良性突眼：占大多数，一般为对称性。多无症状，但有体征。主要因交感神经兴奋上睑肌所致。体征有（1）眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；（2）眼向下看时，上眼睑不能跟随眼球下落 （VonGraefe征）（3）眼裂增宽（Darymple征），少瞬目和凝视（Stellwag '征）;（4）眼球内聚不良（Mobius征）。
4、2 .恶性突眼：少见，约占 5%。3 .良恶性突眼的鉴别：1交感N兴奋，眼良无有<18mm肌挛缩恶有有>19mm球后浸润二、辅助检查1 .甲状腺放射性碘摄取率（RAIU）:正常值为3小时5%25%, 24 小时 20%45%。2 .血清总T3, T4测定：血清总T3, T4测定是甲状腺功能状态最基本的筛选试验。3 .血清游离 T3, T4(FT3, FT4)测定。4 . TSH测定。三、诊断要点1 .功能诊断：临床有甲亢表现，血清总T3, T4升高, FT3, FT4升高。可诊断甲亢。2 .部位诊断：血清 TSH低，可诊断甲状腺性甲亢。血 清TSH高。可诊断垂体性甲亢或异位 TSH
5、综合征。3 .病因诊断：如有侵润性突眼，胫前粘液性水肿，或 TSAb阳性，可除外其它原因甲亢，考虑 Graves甲亢。【鉴别诊断】1 .单纯性甲状腺肿 无甲亢症状，甲状腺 131I率可 升高，但无高峰前移。2 .神经官能症 无高代谢症群、甲状腺肿、突眼。 甲状腺功能正常。3 .嗜铭细胞瘤 无甲状腺肿、突眼。甲状腺功能正 常。有高血压，血及尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像学异常等。4 .其它原因甲亢。5 .其他 结核、恶性肿瘤；风湿性心脏病、冠心病、 慢性肺心病；眶内肿瘤；慢性结肠炎等。【治疗】目前尚无病因治疗.丰要是控制高代谢症群.促进免疫监护的正常化，方法有三：药物；同位素；手术治疗。一
6、、抗甲状腺药物治疗：有硫月尿类和咪嚏类。主要是阻抑甲状腺内过氧化物酶系，抑制碘的有机化，从而抑制甲状 腺激素的合成，但对已合成的甲状腺激素无作用。故用药后 数日才见效。药物治疗的不足是治疗周期长，缓解率低，复 发率高。（一）适应证：病情轻，甲状腺小， 20岁以下，孕妇， 年老体弱；术后复发，又不宜同位素治疗；术前准备； 同位素治疗的辅助治疗。1 .用法：分三期：初治期约13月，减药期约 23月，维持期11.5年。2 .副作用：白细胞减少；药疹；肝功能损害。3 .停药的指征：尚无最后结论。一般认为症状消失，T3、T4、TSH恢复正常，治疗满 2年。4 .其他药物：(1)普奈洛尔，在症状控制期可加
7、用，可迅速减轻症状，用量一般为 30 60mg/d。(2)碘剂：碘剂目前仅用于两种情况下：甲状腺手术前的准备，甲亢危象的抢救。二、放射性131I治疗：利用甲状腺高度摄碘能力和131I能放射由短程B射线，使腺泡上皮细胞破坏而减少甲状腺激素分泌，达到治疗目的。用药后24周起效，治愈率 90%以上，复发率2%以下。部分病人发生永久性甲低。适应证：中度甲亢，年龄在 25岁以上者；对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治 疗后复发者；合并心肝肾等疾病不宜手术，或术后复发，或治疗后复发者；莫些高功能结节者；非自身免疫性家 族性毒性甲状腺肿者。三、手术治疗：治愈率90%以上，手术并发症4%
8、以下适应证：中，重度甲亢，长期服药无效，停药后复发, 或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨 后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。【特殊临床表现及治疗】一、甲状腺危象 是甲亢恶化的严重表现， 可危及生命。（一）临床表现：先兆期：发热T<39 C心动过速，120次/分160次/分焦虑、大汗、烦躁厌食、呕吐、腹泻危象期：发热T>39 C心动过速，脉率>160次/分焦虑、烦躁-澹妄-昏迷呕吐、腹泻-失水-休克黄疸（二）治疗原则1 .应用大量抗甲状腺药物抑制甲状腺激素合成：首选PTU, 200300mg, q6h 或 MMl , 20 30mg, q6h。2 .应用
9、碘剂，抑制甲状腺激素释放，同时减少甲状腺充血，暂时抑制甲状腺激素合成。卢戈氏碘液，首剂 30滴，以后1020滴，q6-8ho3 .抑制T4转换为T3,抑制T3与细胞受体结合，降低组织对甲状腺激素的反应性。普奈洛尔3050mg, q6-8h或1mg稀释后缓慢静脉注射。4 .拮抗应激：糖皮质激素氢化可的松100mg,加入5%一 10 %葡萄糖盐水中静滴，q6-8ho5 .降低血中甲状腺激素浓度。6 .支持对症治疗，预防复发。二、甲状腺功能亢进性心脏病（一）诊断依据1 .有确定的甲亢诊断2 .有下列表现之一：严重的心律失常心衰心脏扩大心绞痛，心梗3 .可除外其他心脏病4 .甲亢缓解，心脏病可减轻或痊
10、愈（二）治疗原则1 .甲亢治疗为基础2 .心脏根据具体问题处理三、妊娠期甲亢（一）临床类型1 .妊娠合并甲亢2 . HCG相关性甲亢（二）治疗原则1 .禁用131I,选用药物治疗2 .首选PTU, FT3、FT4控制在正常高限3 .慎用或不用B受体阻滞剂4 .妊娠中期可手术四、浸润性突眼: （一）临床表现本病起病可急可缓。突眼程度与甲亢无明显关系。1 .突眼度多在19mm以上。2 .除有良性突眼的眼征外，尚有畏光，流泪，视力减 退，复视，甚至眼部胀痛，刺痛。3 .查体可见眶周水肿，球结膜充血，眼肌麻痹，眼球 运动受限。（二）治疗原则1 .甲亢治疗 并有浸润性突眼甲亢者慎用手术或放射 性131I治疗甲亢，抗甲状腺药物宜小量，必要时加用甲状腺 素片，使甲功保持在正常范围。2 .局部治疗 保护眼睛，减轻严重角膜损害的危险。3 .免疫抑制剂及非特异性抗炎药物强的松60mg/d,四周以后渐减量。重症者可先用甲基强的松龙冲击数天，然 后继以口服强的松。4 .眶部放疗5 .奥曲肽