《出入境健康申明卡.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《出入境健康申明卡.docx（2页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、中华人民共和国 出/入境健康申明卡欢迎扫码申报年 月日请在相应“口'中划力 口出境 口入境 姓名：性别：E 年出生日期：年 月 日国籍（地区）： 常驻城市： 职业： 1 .证件类型：匚护照口前往港澳通行证 CT主来台湾通行证 CT主来港澳通行证匚港澳居民来往内地通行证口台湾居民来往大陆通行证 口华人民共和国出入境通行证匚其它证件： 证件号码： 航班（船班/车次）号： 座位号： 出/入境口岸： 出/入境目的地： 2 .匚境内/匚境外有效手机号或其它联系方式： 其它境内有效联系人及联系方式：自今日起后14日的住址（请详细填写，境内住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）如果属于因公来华（
2、归国），请填写邀请方： 接待方： 3 .过去14日内，您在中国旅行或居住的省（自治区、直辖市）和/或港澳台地区（请具体到城市）：过去14日内，您旅行或居住的国家和地区： 4 .过去14日内，曾接触新冠肺炎确诊病例 /疑似病例/无症状感染者口昱 小过去14日内，曾接触有发热和/或呼吸道症状的患者口是 小过去14日内，所居住社区曾报告有新冠肺炎病例是 过去14日内，所在办公室/家庭等是否出现 2人及以上有发热和/或呼吸道症状口是 M5 .过去14日内和或出/入境时，是否有以下症状：口昱 乎如勾选“是”，请选择口发热口寒战口干咳口咳痰口鼻塞口流涕口咽痛口头痛口乏力口头晕口肌肉酸痛口关节酸痛口气促 口呼吸困难口胸闷口胸痛口结膜充血 口恶心口呕吐口腹泻口腹痛。它症状 过去14日内，是否曾服用退烧药、感冒药、止咳药口是口否6 .过去14日内，如果您曾接受新型冠状病毒检测，则检测结果是否为阳性口是口否尊敬的出入境人员， 根据有关法律法规规定， 为了您和他人健康， 请如实逐项填报，如有隐 瞒或虚假填报，将依照中华人民共和国国境卫生检疫法追究相关责任；如引起检疫传染病传 播或者有传播严重危险的，将按照中华人民共和国刑法第三百三十二条，处三年以下有期徒 刑或者拘役，并处或者单处罚金。本人已阅知本申明卡所列事项，保证以上申明内容真实准确。 如有虚假申明内容， 愿承担相 应法律责任。日 期:旅客签名：